手助腹腔镜与开腹脾脏切除联合贲门周围血管离断术临床对比分析

王鹏飞

[摘要] 目的 探讨肝硬化门脉高压症继发脾功能亢进、胃底静脉曲张患者行手助腹腔镜与开腹贲门周围血管离断、脾脏切除术的肝功能变化及临床疗效。方法 回顾性分析2010年1月—2013年1月施行脾脏切除、贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症72例，其中手助腹腔镜手术组29例、开腹手术43例。术前按Child法进行肝功能分级，对比分析两组手术时间、术中失血量、术后并发症发生率、肝功能损害和死亡率。 结果 手助腹腔镜组与开腹组术中并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；开腹组ALT、AST术后均比术前显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05），手助腹腔镜组ALT、AST术后均较术前升高，其中AST升高有统计学意义（P<0.05）。结论 手助腹腔镜脾脏切除加贲门周围血管离断术对肝功能影响较开腹组小，术后并发症少，是相对安全可行的。

[关键词] 手助腹腔镜； 脾切除术；贲门周围血管离断术；门脉高压

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）09（a）-0111-03

Clinical Comparative Analysis of Hand-assisted Laparoscopic Versus Open

Splenectomy Combined with Extensive Devascularization Rround the Cardia

WANG Peng-fei

Department of Surgery， Third People's Hospital of Xinyang. Xinyang， Henan Province， 464000 China

[Abstract] Objective To discuss the change of liver function in the patients after hand-assisted laparoscopic or open splenectomy combined with extensive devascularization around the cardia for treating secondary hypersplenism gastric varices due to cirrhotic portal hypertension and the treatment effect. Methods Retrospective analysis on 72 patients with cirrhotic portal hypertension who underwent splenectomy combined with extensive devascularization around the cardia in our hospital between January 2010 and January 2013 was carried out. There were 29 patients in the hand-assisted laparoscopic group and 43 in the open group. Child-pugh classification of liver function was undertaken preoperatively， and the operation duration， intraoperative blood loss， postoperative complication rate and mortality was comparative analyzed between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in intraoperative complications， P>0.05； ALT and AST were higher after treatment than before in the open group， and the differences were statistically

随着腹腔镜手术的成熟和新器械的使用，以微创手术处理门静脉高压症成为可能。但肝硬化门静脉高压症患者侧支循环丰富，且凝血机制差，故腹腔镜下行贲门周围血管离断、脾脏切除术具有很大难度。近年来国内对门静脉高压症行手助腹腔镜脾脏切除加断流术的报道日渐增多[1]，可降低复杂腹腔镜手术的难度和风险，手助腹腔镜手术（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）已成为近年兴起的一种新型腹腔镜手术方式。该研究回顾分析该院2010年1月—2013年1月期间进行的开腹手术43例与手助腹腔镜下脾脏切除加断流术29例进行了临床对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析该院2010年1月—2013年1月因肝硬化门脉高压症并发食管胃底静脉曲张、脾功能亢进等行脾切除加断流术的72例临床资料：其中手助腹腔镜29例，开腹43例。手助腹腔镜组男18例，女11例，平均年龄（49.8±12.0）岁；Child A级17例，Child B级12例。开腹组男36例，女20例；平均年龄（51.08±12.6）岁；Child A级23例，Child B级20例。两组患者术前肝功能各项指标差异无显著性，且两组性别、年龄、肝功能分级差异无显著性。两组均为择期手术。术前胃镜或X线钡餐、经腹部彩超、CT、肝功能、血常规等检查明确诊断，无腹腔镜手术禁忌证。

1.2 手术方法

①手助腹腔镜下行脾切除加贲门周围血管离断术：气管插管全身麻醉，常规建立气腹并行腹正中切口，安装手助器。左手在其协助下用超声刀、LigaSure自下而上交替游离切断脾结肠、脾胃等，直至脾门。后分离、夹闭脾动脉，挽住脾蒂。手指分离脾门血管与胰尾，LigaSure闭合切断脾蒂二级血管支，切除脾脏。取出脾脏，干纱布填塞压迫创面。重建气腹，LigaSure闭合、切断胃底、胃后血管至贲门处食管。沿胃大弯离断胃网膜左静脉及胃短静脉至贲门，离断左隔下静脉。右上翻转胃部.离断胃后静脉。切开胃胰皱襞，紧贴胃小弯侧胃壁离断胃左静脉及其进入胃壁的穿支静脉，上至贲门，向左下方牵拉，紧贴食管逐一离断进入食管壁的穿支静脉.至游离食管下段8～10 cm。小弯侧再以LigaSure阻断黏膜下、胃肌层血流。冲洗腹腔，腹腔镜下检查有无渗血。脾窝处放置胶管引流。取下手助器，逐层缝合手助切口。②开腹脾切除术：气管插管全麻下行左上腹经腹直肌切口。约50%的患者先行结扎脾动脉，再切断脾周围韧带，后分次结扎、切断脾蒂血管，切除脾脏。后离断胃短静脉，完全离断胃冠状静脉的食管支、胃支、高位食管支；结扎离断胃后静脉及左膈下静脉，同时结扎离断与上述静脉伴行的同名动脉，阻断门奇静脉之间的反常血流。常规脾窝处放置引流管，逐层关腹。

1.3 观察对象

观察记录两组患者的手术时间、术中失血量、术后并发症发生率和近期死亡例数；术前和术后第1、3、5天血ALT、AST、ALB。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 17.0软件进行处理，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料用n和百分率表示，采用χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 手助腹腔镜组与开腹组术前、术后一般资料对比

手助腹腔镜组29例在手助腹腔镜下进行，死亡1例（消化道大出血1例）。开腹组43例病死2例（凝血机制障碍1例、肝衰竭1例）。术后并发症发生率分别为6.8%和l1.6%，两组差异无统计学意义（χ2=0.442，P>0.05）。手助腹腔镜组与开腹组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；术中平均出血量分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 手助腹腔镜组与开腹组术前、术后一般资料比较（x±s）

2.2 手助腹腔镜组与开腹组手术前后肝功能比较

两组术后ALT比较差异无统计学意义，AST比较第5天差异有统计学意义（P<0.05），ALB比较差异有统计学意义（P<0.05）；手助组ALT、AST术后均较术前升高，其中AST升高有统计学意义（P<0.05）；开腹组ALT、AST术后均比术前显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；手助组和开腹组ALB术后均比术前低，手助组第1、3 d差异有统计学意义（P<0.05），开腹组差异均有统计学意义（P<0.05）， 见表2。

表2 手助腹腔镜组与开腹组手术前后肝功能比较（x±s）

注：*表示手助腹腔镜组与开腹组两组术后2、4、6 d分别与术前相比，P<0.05；@表示术后两组之间相比，P<0.05。

3 讨论

腹腔镜下行贲门周围血管离断、脾脏切除术目前在国内外已逐步开展，并取得了较好的疗效。但肝硬化门脉高压患者行脾切除加断流术因为其特殊的疾病特征，比如凝血功能障碍、血小板极低、脾脏中重肿大及贲门周围血管迂曲扩张易出血等，腹腔镜下行脾切除、贲门周围血管离断术极易导致难以控制的大出血[2-3]。此类患者行腹腔镜手术仍属高危难手术。

随着HALS（手助腹腔镜手术）技术的出现，保留微创优势的同时，术者可以借助手的触觉分离组织、牵引以及控制出血。结合超声刀和LigaSur的应用，极大降低了此类腹腔镜手术的风险和难度，使得先前腹腔镜下难以完成的复杂手术得以完成，提高了手术安全性，缩短了术后恢复时间，迅速推动了腹腔镜技术在腹部外科的发展。肝硬化门脉高压症往往伴发不同程度的脾肿大，且脾周韧带、脾蒂以及食管胃底的操作平面较为深，处理上较为困难。对于脾脏的大小选择，欧洲内镜外科协会指南定义长径大于15 cm为脾肿大，长径大于20 cm为巨大脾脏[4-7]。该法对于肝硬化门静脉高压症患者尤为重要，可有效降低手术对机体的打击和肝功能损害，其临床治疗效果优于开腹组。手助腹腔镜既实现了术者手臂的延伸，又能突出腹腔镜器械的长度优势，能方便地进行脾周韧带的游离。其灵活性可多角度无创地牵拉脾脏，协助暴露。术者可以在手助下钝性分离或引导超声刀定位准确地锐性分离；可方便地控制术中出血，减少了中转开腹，提高了手术安全性。若术中粗大的曲张血管一旦破裂，出血较汹涌，全腹腔镜下很难止住出血，手助腹腔镜则可在较短时间内中转开腹，降低患者死亡风险。手助腹腔镜术式较准确、安全，术中出血少，术后切口感染及积液等并发症上明显优于传统开腹组。我们的研究证明手助组与开腹组在手术时间上的差异无统计学意义；术中平均出血量、术后并发症发生率两组差异有统计学意义，手助组要明显优于开腹组。

腹腔镜经手的协助，可方便稳妥地对高位食管支进行处理。PHT时侧支循环丰富，血管壁压高且肝硬化同时伴有脾亢进引起的凝血机制障碍，常导致手术失血较多。利用LigaSure血管闭合系统可减少术中失血。从对肝功能的影响比较，我们研究表明开腹组ALT术后1、3、5 d比术前升高，且均有统计学意义；手助和开腹组AST术后1、3、5 d均比术前升高，并且开腹组术后第5天AST明显高于手助组，两组之间差异有统计学意义；手助和开腹组ALB水平术后1、3、5 d均比术前降低，并且开腹组术后第5天ALB明显低于手助组。许斌等研究报道，一组30例患者均顺利完成手术，无中转开腹者，无严重并发症及死亡病例发生。术后1个月复查上消化道钡餐提示患者的食管胃底静脉曲张均有不同程度的缓解；研究认为，手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全可行且微创，降低了完全腹腔镜手术的手术难度和风险[6]。

尽管腹腔镜手术由于气腹等原因对机体肝功能有特殊影响，但就本组手术而言，手助腹腔镜组的影响总体上明显小于开腹组。所以应用手助腹腔镜微创术有利于减少肝硬化合并门脉高压患者术后肝衰竭等严重并发症的发生，提高了手术安全性；且手术用时与开腹脾切除无差异、术后并发症少，对肝功能的影响要明显优于传统开腹手术。另外由于许多食管曲张静脉位置高且隐蔽，并有时因完全腹腔镜下显露食管下端困难而遗漏，手助腹腔镜有望降低术后短期再出血的发生率[8-11]。手助腹腔镜近期效果满意，具有微创手术的优点和广阔的应用前景；但该手术对操作医师的技术及手术器械要求高，其远期效果有待进一步观察。

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（收稿日期：2015-06-08）