经伤椎椎弓根椎体内植骨结合后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折

何振东 王文己通讯作者

【摘 要】目的 探讨经伤椎椎弓根植骨结合后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效。方法 回顾性分析我院2012年8月～2015年3月采用后路椎弓根短节段内固定治疗单节段胸腰椎爆裂骨折患者36例，通过对术前、术后即刻以及终末随访时影响指标、神经功能的比较分析临床疗效。结果 36例均获得随访，所有患者中无1例出现晚发性脊髓损伤，1例出现椎弓根钉断裂但无物殊不适亦无椎体高度丢失。结论 经伤椎椎弓根椎体内植骨重建了椎体高度，增强了脊椎前中柱的稳定性。同时结合后路椎弓根短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有手术创伤较小、操作方便、固定可靠手术并发症少等优点，是胸腰椎爆裂骨折的有效治疗方法之一。

【关键词】胸腰椎骨折；植骨；内固定

【abstract】 objective to investigate the injury of spinal vertebral arch root bone combined with posterior short segment fixation clinical curative effect for the treatment of thoracolumbar burst fracture.Methods retrospective analysis in August 2012 to March 2015 treated with posterior pedicle short segmental fixation single segment of 36 patients with terminal immediately when the impact indicators，comparative analysis of the clinical curative effect of neurological function.Results 36 cases were follow-up，all patients without late-onset spinal cord injury（1 case，1 case of pedicle screw fracture but nothing special discomfort nor vertebral height loss.Conclusion the injured vertebral pedicle vertebral body bone graft to reconstruct，stability of the spine in the column.At the same time combined with posterior pedicle short segmental fixation burst fracture with less surgical trauma，less reliable fixed surgical complications，is one of the effective treatment of thoracolumbar burst fracture.

【key words】thoracolumbar fractures；Bone graft；Internal fixation

1 資料与方法

1.1 一般资料

本组36例中，男24例，女12例；年龄26-62岁，平均39.2岁。损伤节段：T11 3例，T12 10例，L1 13例，L2 9例，L3 1例。致伤原因：道路交通伤10例，高处坠落伤20例，重物砸伤6例。神经功能情况按Frankel分级：B级2例，C级13例，D级6例，E级15例。36例均符合Denis分类中垂直爆裂型（Ⅱ型），伤椎椎弓根至少一侧相对完整，后凸角度≥15°，骨折椎体高度丢失≥50%，下肢伴或不伴有完全性瘫痪；排除病理性骨折、Frankel A级及不能耐受手术的患者。术前后行X线检查36例，CT检查36例，MRI检查10例。

1.2 手术方法

全身麻醉，俯卧位，以伤椎为中心取后正中切口，逐层显露伤椎上下各一个棘突、椎板、关节突及横突。根据Weinstein定位法[2]，在腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点，胸椎为小关节突的下缘与小关节中线交点的外侧3mm，稍咬平该骨嵴后，用开口锥开口至1cm深度，以弓根探子凭手感稍作旋转动作，平稳缓慢顺椎弓管道进入椎体，保持矢状角0°即与椎体终板平行及横切面角5°～15°，并同时用克氏针钝头探测，确保钻孔在椎弓根四周骨壁之中，不至于进入椎管内。C臂X线机透视证实无误后，拔出克氏针，攻丝、按定位克氏针提供的深度参考选择合适长度的椎弓根钉拧入，镙钉深度40-45mm，达椎体2/3左右。将专用的角度刮匙经椎弓根伸入椎体前中部将压缩塌陷之终板撬拔复位，此过程在C臂X线监视下进行，然后将我们选制得6.5mm直径的金属吸引管插入椎体，将切除的椎板或另取的髂骨制成细颗粒状，通过金属管置入椎体内，并用特殊圆棒将碎骨推入，撑开杆预弯連接，左右交替均匀撑开，紧固镙钉尾端镙帽。“C”臂透视，使压缩椎体高度恢复90%以上，根据术前CT所显示椎管狭窄程度，部分患者同时作椎管减压或脊髓探查，以明确突入椎管的骨块是否复位，如椎体后缘不平，可用击入器将后突骨块击入椎体内，至椎体后缘平整为止。安装横杆，将咬下之棘突和椎板骨块行小关节及横突间植骨，留置引流管，逐层缝合手术切口。

1.3统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X?检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4疗效判定标准

手术前后脊髓损伤恢复判断Frankel评分标准：A级运动感觉功能完全丧失；B级运动不完全仅保留感觉；C级运动不完全仅保留运动（无功能）；D级运动不完全保留运动（有功能）；E级所有感觉运动功能恢复，但可能有异常反射。腰背部疼痛评分采用疼痛视觉模拟评分（VSA）标准评定。影像学评价包括X线片或CT测量计算椎管狭窄率，Cobb角、伤椎楔变角、下间隙角、上间隙角、伤椎前缘压缩率及伤椎后缘压缩率，综合X线片及CT失状位重建片判断伤椎椎体内“蛋壳”样改变的填充、椎体内植骨融合情况，同时观察椎弓根螺丝钉系统是否存在弯曲、松动或断裂现象，并根据根据Alanay 的内固定失败评估标准进行评估。

2 结果

36例均获得随访，随访时间12—32个月，平均15.6个月。患者术后即刻、术后2年与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；患者术后即刻与术后2年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。影像学观测指标结果见表1。

表1 36例手术前后影像学指标比较

观察指标 术前 术后 末次随访

椎管狭窄率（%） 61.72±17.99 7.52±2.62﹡ 8.14±3.86﹡

Cobb角（°） 25.84±2.38 5.43±1.82﹡ 6.12±1.09﹡

伤椎楔变角（°） 29.27±3.15 8.08±2.47﹡ 9.10±2.22﹡

下间隙角（°） -4.08±3.05 -5.46±2.90﹡ -5.93±2.37﹡

上间隙角（°） -6.38±2.76 -8.11±2.08﹡ -7.76±2.68﹡

伤椎前缘压缩率（%） 56.20±24.36 11.86±3.69﹡ 13.30±4.98﹡

伤椎后缘压缩率（%） 40.56±5.32 10.48±3.45﹡ 12.80±2.86﹡

与术前比较：﹡P<0.05

腰背部VSA疼痛评分方面术前为7.86 ±2.72，术后即刻为3.24±2.25，术后2年随访为2.37±1.85，术后即刻、术后2年与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；患者术后即刻与术后2年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Frankel评价方面末次随访时平均有1-3级不同程度的恢复，见表2。末次随访时植骨完全融合，所随访患者中无1例出现晚发性脊髓损伤。1例出现椎弓根钉断裂但无物殊不适亦无椎体高度丢失。分标准：术后A级4例，B级1例，C级2例，D级7例，E级34例。

表2 36例术后神经功能恢复情况统计

术后/例数

术前（级） 例数 A B C D E

A 4 2 1 1

B 2 1 1

C 8 1 1 6

D 6 1 5

E 16 16

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折的治疗目标

胸腰椎压缩及爆裂骨折椎体高度丢失50-60，后突>20-25°就破坏了脊柱的稳定性，常常合并脊髓、神经损伤[3]，因此，尽早解除压迫、重建脊柱稳定性，可减少脊髓继发损伤。从临床资料看，完全性脊髓损伤者确难以恢复脊髓功能，脊髓不完全损伤及马尾神经损伤者在行急诊减压后，神经功能平均有Frankle分级1级以上的恢复。理想的后路内固定器应达到[4]：①解剖复位及彻底椎管减压；②固定可靠有助于骨折愈合，畸形不复发；③操作简单，手术时间短，并发症少；④早期离床康复、利于护理。

3.2 经椎弓根椎体内植骨的优点

内固定器复位骨折只能恢复椎体高度，对于陷入椎体内的椎间盘和终板往往不能复位，通过经椎弓根可撬拔推顶伤椎上下终板不仅进一步回复椎体高度，而且将陷入椎体内的椎间盘和终板复位，充分恢复了椎体原有的结构。周其璋等[5]对比经椎弓根植骨与后外侧植骨的研究表明，经椎弓根组在改善椎体前缘高度及Cobb角的矫正程度方面均优于后外侧组。经伤椎椎弓根椎体内植骨可达到椎体前缘充实，早期对椎体前缘及椎体中部起到机械撑开的作用，对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力，也防止内固定因过多承受压力导致的疲劳断裂，而且有效防止产生新的临床症状。对后柱无损伤和椎管未减压者不进行病椎与邻椎融合，保留了每个椎体运动节段的功能，也避免了因融合后产生邻近节段退变的问题。

3.3 后路椎弓根短节段内固定的优点及其选择

同前路椎体钢板系统相比较，后路钉棒系统具有明显的力学优势。钉棒系统通过万向接头将椎弓根钉与金属棒稳固地固定，可在空间上进行三维调节，从而达到对脊柱骨折的有效复位和牢靠固定。至于传统的Harrington棒和Luque棒技术因固定节段长，创伤大，且其往往限用于脊柱中、后柱结构的完整和稳定的患者。新型钉棒椎弓根内固定装置，可通过器械的撑开与旋转立体矫正椎体的多方骨折、移位，尤其对于椎体爆裂性骨折，可有效恢复压缩椎体的高度，固定节段短，作用可靠，符合脊柱骨折三维固定的原理。

3.4 手术时机和关键

伤后1周内为手术最佳时机。应根据患者的具体情况，有神经损伤的症状和体征者，在生命体征稳定的情况下，及早减压、固定，对神经功能的恢复有很大好处。2周后手术，椎体高度虽可能恢复，但突入椎管内的骨块因纤维化、有机化而难以复位[6]，且手术难度大，增加神经损伤的风险。准确地置钉于椎弓根内，避免造成严重并发症是胸腰椎骨折良好复位、固定的基础，也是手术的关键。使用中要求进钉点准确、方向正确与深度合适。椎弓根探子前端以5°～10°的内倾角为宜，无需增加角度。螺钉深度以进入椎体4/5为宜。术中常规使用C臂X光机监测，以确保螺钉的位置、方向、深度准确及了解复位程度和椎管减压情况。术中经椎弓根钻孔时手法轻柔，并探查确保孔四壁完整，防止椎弓根破裂植骨时进入椎管压迫脊髓和神经根，造成副损伤。

3.5 手术适应证及注意事项

经椎弓根椎体内植骨适用于椎体前中柱压缩或爆裂的脊椎损伤。主要适应症：（1）单纯胸腰段骨折急性期非手术治疗无效者：（2）伴有神经功能障碍的胸腰段屈曲压缩、侧方压缩骨折；（3）多节段胸腰椎骨折；（4）伴有椎体脱位的胸腰椎骨折。手术禁忌证：则包括椎弓根骨折、严重的骨质疏松、椎弓根较小、先天性椎弓根缺失和金属过敏、感染等。朱敏等[7]提出可根据术前对伤椎的X线片进行测量，计算出伤椎骨丧失量。由于植骨块在打压时其体积将缩小，打压植骨量应是骨丧失量×1.5，根据此量进行经伤椎弓根植骨。在植骨过程中应边退边植骨，不能硬行推入，以防椎管后壁突入造成医源性椎管狭窄。尽管钉棒系统早期支撑与固定可靠，但只是暂时的，永久性的稳定是依靠骨折椎體的愈合与后部结构损伤的修复，即生物系统稳定性的建立，所以越来越多的学者认识到植骨的重要性。故有的学者强调对严重不稳定骨折，在伤椎内植骨是减少多种并发症的有效措施。

综上所述，经椎弓根伤椎内植骨结合后路短节段内固定能增强椎体抗压稳定性，提供脊椎即时及晚期稳定性，加速骨折愈合，重建椎体高度，减少内固定松动断裂，是简单、安全、实用的治疗方法，值得推广。

参考文献：

[1]邹德威.脊柱椎弓根钉植入技术及RF入术要点[J].中国脊柱脊髓杂志，1994，4（5）：227-228.

[2]阮狄克，沈根标，巫发祥.胸腰椎螺裂性骨折的后路器械复位固定[J].骨与关节损伤杂志，1999，14（1）：17.

[3]David S.Bradford.脊柱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：435-436.

[4]周其璋，刘永恒，梁必如.经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（4）：283.

[5]史源欣，张永良，李强，等.经椎弓根APF系统治疗不稳定胸椎骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，9（3）：306-307.

[6]朱敏，叶春万，甘业春，等.计算骨丧失量经椎弓根打压植骨治疗胸腰椎压缩性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2008，6（6）：592-593.