机械通气在新生儿呼吸衰竭治疗中的临床应用

齐共健

【摘 要】目的：探讨机械通气（SIMV+PEEP）模式治疗新生儿呼吸衰竭的临床疗效和特点，观察与机械通气相关并发症。方法：回顾性分析我科2010年1月-2014年12月新生儿重症监护室（NICU）收治的50例采用机械通气（SIMV+PEEP）模式治疗的新生儿呼吸衰竭患儿的临床资料。结果：50例患儿存活40例，占80%，死亡6例，占12%。，放弃治疗4例，占8%；肺部感染9例，肺不张2例，气胸1例，撤机失败6例。结论：适时尽早上机，尽量使用较低PEEP和吸气峰压PIP、较短的吸气时间，尽快脱机，严格无菌操作，防止感染，加强护理等，是机械通气治疗新生儿呼吸衰竭成功的关键。

【关键词】新生儿；呼吸衰竭；机械通气；SIMV；PEEP

机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少呼吸作功和改善氧合[1]。随着新生儿重症监护室（NICU）的发展，机械通气已经成为抢救新生儿呼吸衰竭的重要手段，呼吸衰竭新生儿抢救成功率也大大提高。本文回顾性分析我院使用人工呼吸机采用同步间歇指令性通气（SIMV）和呼气末正压（PEEP）治疗新生儿呼吸衰竭50例患儿的临床资料，总结机械通气（SIMV+PEEP）模式在新生儿呼吸衰竭治疗中的临床应用特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例，男27例，女23例，足月儿26例，早产儿24例。新生儿出生体重：<1000g2例，1000-1500g22例，1501一2500g16例，>2500g10例。新生儿原发疾病：呼吸窘迫综合征（NRDS）20例，缺氧缺血性脑病7例，吸入性肺炎14例，败血症3例，肺出血3例，硬肿症2例，颅内出血1例。上述疾病均符合全国新生儿学术会议制定的新生儿呼吸衰竭诊断标准[2]。

1.2 治疗方法

1.2.1呼吸机治疗时机选择：患儿人院后经吸氧、清理呼吸道、纠正酸中毒治疗后，仍有紫绀、气急、呼吸困难进行性加重、呼吸三凹征明显或反复发作性呼吸暂停。血气指标：Pao：<50mmHg，PaCO：》50 mmHg。

1.2.2呼吸机模式及参数设置：气管插管。使用美国产Bear-750VS、德国产Drage-Babylog8000呼吸机。通气模式应用SIMV+PEEP。依胎龄、病情、原发病种类设置呼吸机参数初调值，吸气峰压（PIP）：20一25cmH20，PEEP：2一5cmH2O，呼吸频率（RR）：40一60bpm，吸入氧浓度（Fi02）：0.4-1.0，吸气时间（Ti）：0.3s-0.5s，吸呼比：1：（1.5一2.0）。上机lh后复查血气，随时调整各项参数，尽量使血气达到各种病症不同阶段所需要的理想水平。同时监测心电、呼吸、无创血压和血氧饱和度。每2一4小时气道湿化1次，上机前、中、后做气管分泌物细菌培养加药敏，上机后及撤机前常规摄胸片。

2 结果

50例患儿存活40例，占80%，死亡6例，占12%。放弃治疗4例，占8%；经口气管插管48例，经鼻气管插管2例；采用SIMV+PEEP通气模式50例，上机时间最短24h，最长240 h，平均128.4h；并发肺部感染9例，肺不张2例，气胸1例，撤机失败6例。

3 讨论

3.1恰当的掌握插管时机和上呼吸机指征。

气管插管是开放呼吸道、抢救新生儿呼吸衰竭的措施，能明显降低新生儿呼吸衰竭的死亡率，且插管时机的掌握相当重要。许平等[3]认为：经口气管内插管应用机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的主要手段。当患儿心跳呼吸骤停、肺出血、反复呼吸暂停、呼吸困难及呼吸节律不整等条件下，经清理呼吸道，氧饱和度（SPO2）不能稳定在90%以上者，都是上呼吸机指征。适时及早上机是抢救成功的关键。应在患儿重要脏器功能未造成损害之前上机，尤其是NRDS，多发生于早产儿，对缺氧耐受性差，易产生换气不足和低氧血症，导致脏器功能衰竭。当患儿在面罩吸氧下出现呼吸急促、反复呼吸暂停等表现，即可视为上机指征。因此放宽上机指征，争取尽早上机，尽快纠正缺氧和二氧化碳蓄积是治疗成功与否的关键。经口气管插管[4]是机械通气的第一步措施，如何恰当的掌握插管时机则是提高复苏成功率的关键。凌永体等[5]将457例心肺复苏者分为即刻插管组和延时插管组，比较其复苏成功率和存活率均有显著性差异。通过临床实践，我们认为：1.患儿出现发钳、呼吸浅促即提示呼吸衰竭早期可能，当出现呼吸减弱、频率减慢趋向时则为气管插管的最佳时机。2.呼吸骤停时紧急插管，尽量抢在心跳停止前或重要脏器尚未因缺氧和二氧化碳蓄积造成不可逆性损害前气管插管以开放呼吸道，给患儿上呼吸机争取宝贵的时间，这是恢复自主呼吸、提高复苏成功率最关键的步骤。

3.2 SIMV+PEEP的優点。

以前，新生儿呼吸衰竭的治疗常首先应用间歇正压通气加呼气末正压（IPPV十PEEP）模式，然后，由间歇指令通气（IMV）过渡到自主呼吸的方式，取得了一定的疗效。但此种通气策略存在两个致命缺点[6]：（1）所需吸气峰压（PIP）和PEEP往往较高，易造成气压伤；（2）由于患儿还存在自主呼吸，易造成“人机对抗”，导致心血管系统方面的副作用。而同步间歇指令性通气（SIMV）是IMV的改良方式，优点是正压通气与病人自主呼吸同步，不干扰病人的自主呼吸，同步化机械通气可以尽快降低呼吸机参数，改善通气和氧合，降低镇静剂和肌松剂的使用率，减少并发症和缩短上机时间[7]。本组使用SIMV通气模式的患儿成功撤机率提高，上机时间缩短。而呼气末正压（PEEP）[1]可使萎陷的肺泡重新扩张，增加功能余气量（FRC）和肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，也是治疗低氧血症的重要手段之一。本组50例SIMV+PEEP联合应用抢救成功率达80%。

3.3与机械通气相关并发症的观察。

本组与机械通气相关并发症：肺部感染9例，肺不张2例，气胸1例，撤机失败6例。有资料表明，连续使用呼吸机3天后，下呼吸道细菌感染率达100 %[8]。本组病例并发肺部感染9例（18%），表明机械通气大大增加了下呼吸道的感染机会。口腔和胃肠道定殖的细菌吸入导致机械通气相关性肺炎（VAP）为其主要机制，属于内源性感染，通气时间越长，发生VAP的机率越大[9]。合并VAP往往是呼吸衰竭患儿治疗后期的死因之一，VAP的预防比治疗更为重要，故在气管插管和吸痰等操作过程中，强调工作人员的无菌观念，一般不主张预防性应用抗生素。一旦发生肺部感染，首先根据经验和可能感染的细菌种类选择抗生素治疗，然后根据痰培养结果和药敏试验选用有效抗生素。为此，在治疗和护理机械通气患儿时，除了严密观察病情变化，还重视呼吸机使用管理，加强气道湿化，规范各项操作规程，严格执行消毒隔离制度，从而减少呼吸系感染并发症的发生。

传统机械通气策略往往需要较高的PIP或大潮气量，加之呼吸衰竭患儿存在肺泡和肺间质水肿，以及散在性肺泡过度充气，病变分布不均等特点，易导致“气漏”（间质肺气肿、纵隔气肿和气胸）发生。目前较有效的预防措施之一就是使用SIMV通气方式[10]，本组我们采用SIMV+较低的PEEP、PIP，气胸发生率仅1%。小潮气量通气最大限度地减少了机械通气对回心血量、心搏出量的影响，对心功能无不利影响，且能使血液动力学维持在最佳状态。近年来，国内外学者多主张采取降低肺损伤的“肺保护性通气策略”，包括容许性高碳酸血症、最佳PEEP、液体通气、俯卧位通气、气管内吹气、高频通气等。撤机失败，一般认为是撤离呼吸机后48 h内患儿自主呼吸不能满足自身气體交换需要，再次应用呼吸机辅助通气者。胎龄越小，撤机失败率越高。本组患儿撤机失败6例，占12%，原因主要是肺部感染，早产儿发生率高。气管插管、吸痰是有创伤的侵入性操作，是导致感染的重要因素。把握适当的撤机时机非常重要，及时治疗原发病、合理使用呼吸机、加强机械通气管理、及时适时撤机、正确诊治VAP、加强营养支持，是减少呼吸机撤机失败的关键。

参考文献：

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[2]金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2003，461- 465

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[10]肖昕，帅春，罗先琼.同步间歇指令通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效及并发症[J].小儿急救医学，2003，10（4）：210-212