心脏直视术后呼吸道护理的特殊性

兰丽英

【摘要】 心脏直视术后，由于心脏组织结构与功能的影响，呼吸系统亦有很大影响，故呼吸道护理具有重要意义。本文结合基本病理、生理知识，具体分析特殊病例，提出了呼吸道护理的特殊要求，旨在提高术后呼吸道管理，预防肺部并发症，促使病人早日康复。

【关键词】心脏直视；术后呼吸道护理；特殊性

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0439-02

心脏直视术是在全麻、体外循环下进行的手术。体外循环是利用人工心肺机体将体静脉血在体外进行氧合以后，再送回动脉循环而保证全身血液供应，同时在心脏停跳的状态下进行直视修补手术的一种先进技术。

由于手术复杂，心脏停跳时间长，会影响全身多个器官，而要保证重要的器官的供氧，最关键的在于维持机体一定的循环血量和血氧浓度。而心脏搏动，本身耗能是全身需氧最多的器官，正常心肌从雪中摄取氧占血氧含量的5%～77%，每分耗氧占全身首位。因此，当心肌需氧量增加时，通过加强心肌摄氧来改善心肌供氧的潜力很小。

由于心肌对缺氧的耐受性差，一旦血氧浓度降低，很容易引起心律紊乱和其它组织器官的并发症，所以必须通过增加有效循环血液中的氧含量来保证来保证心肌供氧，方能使手术成功和机体康复，故心脏术后呼吸道护理具有重要意义。体外循环术后引起呼吸异常的原因很多，必须针对多方面原因进行对症护理，目的是要保持呼吸道畅通，保证机体供氧，减轻心脏负荷以及正常的肺通气量能维持心内压和胸廓运动，促进机体的康复。

1 一般的护理要求

1.1 术前应教会病人做呼吸功能的训练，如咳痰、深呼吸，以利于手术后清除呼吸道分泌物、排除胸腔积液、积气，促进肺膨胀。吸烟者应戒烟，术前3天开始雾化吸入4次/日，稀释痰液，以利咳出。

1.2 术后严密观察呼吸情况，包括呼吸形式、呼吸周期、胸壁活动、听呼吸音、咳痰是否有效，痰液性状、动脉血气分析等，发展现异常及时报告医生。常规呼吸道护理包括：及时清除呼吸道分泌物，保证输液管道畅通和足够的氧流量，鼓励翻身，协助震拍咳痰，定时雾化吸入以稀释痰液。

以上护理对于一般的全麻开胸术后病人是必须的，而对于体外循环手术后病人则更是必不可少。除此以外，还应针对体外循环手术机能状态改变的特点，进行特殊的护理。

2 特殊的护理要求

2.1 镇静剂对呼吸的影响。镇静剂、麻醉诱导剂抑制呼吸运动中枢，降低呼吸肌运动幅度和肌张力，使肺扩张受阻，肺通气量减少。药物作用的强度、持续时间的长短与药物的药理作用和病人的个体差异以及术后病理生理的改变有关。党缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒时，中枢神经系统对这类药物的敏感性增高。然而，在手术中由于呼吸机辅助呼吸和氧疗，药物的抑制作用往往表现不明显，而在手术后恢复阶段，则显得更重要了。

3 典型病例1

杨某，在体外循环下进行二尖瓣置换术，当全麻清醒，循环平稳后，拔除气管内插管，抬高床头，行面罩吸氧，测R22次/分，P110次/分，律 齐，Bp17.1/9.2kPa，SaO297%，由于病人寒战，给予静注异丙嗪25mg，后寒战小时，T39℃，病人安静入睡，40分钟后，病人抽搐，呈嘆息样呼吸，呼入不应，心率180次/分，SaO280%，偶发房性早搏。即摇平床头，抬高下颌，呼吸困难明显改善，心率降至120次/分。

讨论：

3.1 该病例由于手术后应用镇静剂，即引起舌肌松弛、后坠而堵塞呼吸道，缺氧所致呼吸循环功能紊乱。故体外循环术后，考虑到麻醉剂的协同作用，应慎用镇静剂，应选择作用较温和的镇静剂或减少用药量，注意保持呼吸道畅通。

3.2 胸廓运动对呼吸的影响。胸廓运动时呼吸运动的动力。体外循环手术后，由于麻醉剂的松弛作用和切口疼痛，多数病人双上肢活动度及躯干肌运动减少，打有胸带，胸廓不能充分扩展，呼吸幅度降低，呼吸较快；同时呼吸道分泌物蓄积，不敢咳嗽，听诊呼吸音减弱甚至消失，易发生肺部张，导致通气量减少，也容易引起肺部感染。

4 典型病例2

何某，在全麻体外循环下VSD、PH修补术，术后第二天左肺呼吸音弱，痰液粘稠，不易咳出，晚9时，心率增快至130次/分，Bp13.7/9.2kPa，左下肺呼吸音消失，即静注氨茶碱，雾化吸入，取坐位拍背协助咳痰，气管内吸痰。次日病情好转，心率100次/分，Bp15.3/10.5kPa。继续加强雾化吸入，床上活动、拍背咳嗽，左下肺呼吸音恢复正常。

讨论：该病例由于肺动脉高压，双肺长期淤血、痰多，再加手术疼痛和虚弱，患者不敢咳嗽，胸廓活动幅度降低，肺扩张不良，呼吸道痰液粘稠，不易咳出，导致左下肺不张。可见，鼓励病人深呼吸与咳痰是体外循环手术前后均必须加强的一项护理措施。术前以积极宜教为主，术后还应采取必要的协助措施。如帮助病人变换体味、拍背、鼓励病人自行进食、增加上肢伸展活动，以消除病人对疼痛的敏感性，促进胸廓活动，必要时可给予镇痛剂。

2.3 血气屏障结构不正常对呼吸的影响。血气屏障是肺与血液进行气体交换的物质基础，由肺泡表面活性物质、肺泡壁上皮细胞、肺毛细血管基底膜和肺毛细血管内皮细胞组成，是一层菲薄的膜，仅允许氧、二氧化碳和氨等气体自由扩散。在体外循环过程中，动脉血液阻断，二氧化碳蓄积，肺组织瘀血缺氧；转机后引起血球破坏、沉积，造成且慢毛细血管栓塞等原因，使肺表面活性物质减少，手术创伤和血液酸碱度的改变，又可此起肺局部组织广泛性病理改变特别是肺血管先天发育不全或肺动脉高压的病例，如F4、VSD、ASD、合并PH等。手术后外因引起左房压力突然增高，引起肺间质内出血、溶血、血球沉积、肺血管栓塞和肺水肿，局限性肺泡萎缩、肺泡弹性纤维破坏，使气血屏障结构与功能发生改变，肺换气面积明显减少，影响了肺内气体的弥散，血氧浓度下降，进一步加重了肺部病变，导致恶性循环，严重者可引起呼吸窘迫综合症（ARDS）。

5、典型病例3

赵某，F3术后并发就激性溃疡、肺水肿、脑水肿呈浅昏迷状态，出现明显呼吸困难，双肺呼吸音粗糙，并出现皮下气肿，心率130次/分，给予静注氨茶碱、侧位拍背、气管内吸痰等效果差，脉搏氧（SaO2）78%，PaO264%。X线报告：双肺有团雾状阴影、诊断为ALI，即行气管切开术，吸出大量粉红色泡沫痰，给予40%酒精湿化氧吸人；皮下注射吗啡，静注氟美松、654-2，应用呼吸机辅助呼吸，PEEP7cmH2O。次日，病情平稳，SaO289%～92%，Pa O284%。

讨论：该病例由于肺水肿、肺换气功能严重障碍，血氧含量明显降低，导致脑缺氧、水肿、呼吸运动中枢收受抑制，呼吸功能进一步减退，加重了病情发展，在护理工作中，应严密观察呼吸、循环系统的功能改变，保持出入最平衡，并准确记录，保证充分供氧，避免肺水肿等的发生。

综上所述，体外循环手术后，由于心脏组织结构与功能上的特殊改变，引起对护理工作的特殊要求。我们应结合基本病理、生理知识，联系临床实践，具体分析特殊病例，提高术后呼吸道护理质量，预防肺部并发症，促进病人早日康复。