根本原因分析法在防止患者跌倒中的应用

宋晓梅 陈静

【摘要】 为探讨根本原因分析在防止患者跌倒中的作用，应用根本原因分析法分析跌倒不良事件。对跌倒不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。

【关键词】 根本原因分析法；跌倒；护理安全

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0494-01

医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线，对以往的护理不良事件进行分析，减少或消除对患者和医务人员的危害，促进患者安全和保证组织的声誉，寻找改善的契机，避免今后类似事件的发生以持续改善和提高护理质量[1]。跌倒是指“患者跌坐在地面、地板或一些低平面上的非预期事件” [2] .而根本原因分析是一种质量结构探寻程序[3]。最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，主要内容是对系统运行过程中差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的详细的分析和归纳，以找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，再根据所占的比重确定各类根源相互之间的因果关系，在此基础上确认引发事件的根本原因，最后列出改善计划、实施步骤和评价标准[4]。应用根本原因分析法可找出事件的主要问题和症结，认识和讨论导致跌倒不良事件发生的根本原因，从而有效的降低同类护理事件的发生率。

我科于2012年8月将根本原因分析法应用于跌倒不良事件的分析中，以改善和控制患者跌倒，效果良好，现报告如下。

1成立工作小组

由护士长牵头组建护理安全与风险管理小组，成员选择科室内各个年龄层次的人员，以便于在分析问题过程中拓展思路。……