根本原因分析法在防止患者跌倒中的应用

宋晓梅 陈静

【摘要】 为探讨根本原因分析在防止患者跌倒中的作用，应用根本原因分析法分析跌倒不良事件。对跌倒不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。

【关键词】 根本原因分析法；跌倒；护理安全

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0494-01

医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线，对以往的护理不良事件进行分析，减少或消除对患者和医务人员的危害，促进患者安全和保证组织的声誉，寻找改善的契机，避免今后类似事件的发生以持续改善和提高护理质量[1]。跌倒是指“患者跌坐在地面、地板或一些低平面上的非预期事件” [2] .而根本原因分析是一种质量结构探寻程序[3]。最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，主要内容是对系统运行过程中差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的详细的分析和归纳，以找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，再根据所占的比重确定各类根源相互之间的因果关系，在此基础上确认引发事件的根本原因，最后列出改善计划、实施步骤和评价标准[4]。应用根本原因分析法可找出事件的主要问题和症结，认识和讨论导致跌倒不良事件发生的根本原因，从而有效的降低同类护理事件的发生率。

我科于2012年8月将根本原因分析法应用于跌倒不良事件的分析中，以改善和控制患者跌倒，效果良好，现报告如下。

1成立工作小组

由护士长牵头组建护理安全与风险管理小组，成员选择科室内各个年龄层次的人员，以便于在分析问题过程中拓展思路。组织小组成员对根本原因分析法进行系统的学习，通过学习改变以往的观念。

2小组成员参与事件处理的全过程

当出现护理不良事件后，根据根本原因分析法的步骤要求对事件进行分析处理，并提出切实可行的改进方案，具体实施步骤如下。

2.1多方了解情况，重视跌倒事件过程

（1）要求报告人书写跌倒不良事件经过的内容尽可能详细。

（2）访谈与跌倒事件重要环节相关的护理人员，必要时可询问患者，家属或陪护人员。

（3）访谈前，首先要向受访者介绍此次访谈的目的在于对此次跌倒事件进行根源分析，总结经验，并非追究个人的过失，保证对访谈的内容保密，并站在受访者的立场，表达出对受访者心情的理解，建立相互信任的关系。

（4）访谈时，进行文字记录。

（5）物证的保存。

2.2实施根本原因分析：

（1）脑力激荡法[5]：是指在短时间内，借着互动和刺激，促使团体成员产生自由联想以发散出一些原因。脑力激荡法可以阻断个人的过度表现或过于沉默，以及打破习惯性的思考模式，而激发人们对某一问题的创新或异于平常的处理方法。

我们在小组讨论时，首先指派一名小组成员对各种想法进行记录，每个小组成员均可发表自己的想法，其他小组成员也可以在别人想法的基础上提出自己的想法。

（2）经过脑力激荡法所列出的原因画出鱼骨图。

（3）因果图法[6]：是一种描述一個结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法。可根据Why-why分析法，发生了什么问题（定义和描述问题），为什么发生（问5次问什么，）措施（什么办法能够阻止再次发生）。我科发生了患者跌倒事件，1W为什么患者发生跌倒？因为跌倒事件发生在走廊，周围人不知道患者是跌倒高度危险的患者，而未及时给予帮助。2W为什么患者在走廊周围人就区分不出患者是高度跌倒危险的患者呢？是因为区分不同跌倒危险级别的标识贴于床头。3W为什么要把标识贴于床头能？是为了区分不同级别跌倒的患者。4W为什么没有区分出来呢？是因为患者移动到走廊而标识贴并未跟随患者移动5W为什么表示贴未能跟随患者。是因为缺少移动式警示徽章。我们根据五W所改进的措施是创新发明移动式警示徽章来预防患者的跌倒事件的再次发生。

3体会

通过运用根本原因分析法对跌倒事件进行分析，找到了问题的根本原因，并采取了改进措施，设计发明了移动式防跌倒警示徽章直接挂于患者身体上，此方法自2012年8月实施以来至今未再发生过跌倒事件，有效的减少了护理不良事件的再次发生，提高了临床护理安全质量[4]。

参考文献

[1] 郑艳芳，张力岩，陈秀荣，等.个性化护理服务进程及服务谋略研究.中国实用护理杂志，2005，21，（11B）：66-67.

[2] 成磊，胡雁.跌倒的危险因素及危险因素评估研究进展[J].全科护理，2010，8（8）：2137-2138.

[3] Haimen， Roots analysis for injury prevention and control. America Navy，1897，34：431-445.

[4] 郑小伟，王泠，根本原因分析在护理安全管理中的应用.中国护理管理，2009，9（6）：66-68.

[5]卢秀美，许淑莲，现代护理实务全书，深圳：深圳海天出版社.1998：1157.

[6]潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学.北京：科学技术文献出版社，2002：214.