依托咪酯脂肪乳快通道麻醉在甲状腺手术中的临床观察

梁 维 王 华 熊威威*

（桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林 541001）

依托咪酯脂肪乳快通道麻醉在甲状腺手术中的临床观察

梁 维 王 华 熊威威*

（桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林 541001）

目的 探讨依托咪酯脂肪乳快通道麻醉用于甲状腺手术的麻醉效果和安全性。方法 将ASAⅠ～Ⅱ级60例择期行甲状腺全切或次全切患者以抽签形式随机分为实验组（Ⅰ组）和对照组（Ⅱ组）各30例。实验组采用依托咪酯维持麻醉，对照组采用丙泊酚维持麻醉。术中两组均维持脑电双频指数（BIS）在40～50。记录诱导前、切皮前、切皮时、游离甲状腺时、缝皮时、拔管时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、BIS值、呼末二氧化碳分压（PETCO2）；记录麻醉时间（T1）、手术时间（T2）、BIS达90的时间（T3）、苏醒时间（T4）、拔管时间（T5）、PACU停留时间（T6）；统计血管活性药使用情况；记录并发症。结果 两组切皮前和缝皮时的平均动脉压和心率均明显低于诱导前（P<0.01）；Ⅱ组切皮前、切皮时、缝皮时的平均动脉压明显比Ⅰ组低（P<0.01）；两组T1、T2、T3、T4、T5、T6比较无统计学意义（P>0.05）；Ⅰ组去氧肾上腺素用量少于Ⅱ组（P<0.05）。结论 ①依托咪酯脂肪乳或丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于甲状腺手术，均能使患者苏醒快，PACU停留时间短。②依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉麻醉血流动力学更稳定。

依托咪酯脂肪乳；快通道麻醉；甲状腺手术；麻醉效果；安全性

随着外科手术量的日益增多，在保证患者安全、为手术操作创造良好条件的情况下，提高手术间的使用率及缩短术后患者在PACU停留时间，快通道麻醉势在必行。近年来，快通道麻醉已成为临床麻醉的重要研究课题。目前，国内外广泛应用区域麻醉复合气管内浅全麻、七氟醚复合瑞芬太尼及丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉这三种快通道麻醉方法[1-5]。但依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼快通道麻醉国内外报道甚少。本研究旨在探讨托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼快通道麻醉用于甲状腺手术的麻醉效果和安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料：选择拟行甲状腺全切或次全切手术患者60例，美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～59岁，体质量45～70 kg（18.5 kg/m22 h、使用实验之外麻醉药物。以抽签形式随机分为两组，手术方式均采用传统横切口。患者对治疗及实验方案知情同意。

1.2麻醉与监测：术前禁食8 h、禁饮4 h，术前30 min予东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注。入室后常规开放静脉通道，诱导前快速输入6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）10 mL/kg，同时监测NIBP、HR、ECG、SpO2、体温、脑电双频指数（BIS）、肌松监测仪监测患者拇内收肌的四个成串刺激（TOF）。咪达唑仑0.08 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、顺式阿曲库铵1.5 mg/kg，实验组（Ⅰ组）以依托咪酯脂0.15 mg/kg，对照组（Ⅱ组）以丙泊酚（得普利麻）1.5 mg/kg进行麻醉诱导，待TOF为零后行气管插管，接麻醉机机械通气，潮气量8～10 mL/kg，频率10～12次/分。两组切皮前予酒石酸布托啡诺30 μg/kg静推。术中两组以瑞芬太尼10 μg/（kg•h）、顺式阿曲库铵0.12 mg/（kg•h），Ⅰ组依托咪酯脂，Ⅱ组丙泊酚（得普利麻），根据BIS值（40～50）调整药物速度，维持麻醉。如果SBP>160 mm Hg或DBP>100 mm Hg超过3 min静注乌拉地尔12.5毫克/次，SBP<90 mm Hg时静注去氧肾上腺素100微克/次，HR<50次/分或>100次/分时，则分别静注阿托品0.25毫克/次或艾司洛尔10毫克/次。关闭术口时停用肌松药，缝皮结束时停余麻醉药物。同时予新斯的明2 mg、阿托品1 mg、氟马西尼0.2 mg拮抗。当TOF>75%、潮气量5～8 mL/kg、呼吸频率12～20次/分、吸空气SpO2＞95%时即拔除气管导管。

表1　两组不同时间点血流动力学、BIS、PETCO2变化（）

表1　两组不同时间点血流动力学、BIS、PETCO2变化（）

注：-表示未测，组内与麻醉诱导前比较，▲P<0.01，同一时刻组间比较，△P<0.01

组别(例)　　诱导前　　切皮前　　切皮时　　游离甲状腺时　　缝皮时　　拔管时MAP(mm Hg)　　Ⅰ组(30)　95.7±7.6　82.9±5.3▲△　87.2±4.0▲△　89.9±5.4　91.3±4.5▲△　98.4±5.1Ⅱ组(30)　95.2±7.0　69.9±4.6▲　78.7±4.8▲　88.1±3.7　86.7±3.8▲　99.9±6.1 HR(次/分)　　Ⅰ组(30)　74.3±6.6　69.9±5.7▲△　75.8±6.4　76.3±6.0　69.9±6.6▲　91.7±6.6Ⅱ组(30)　74.7±6.2　61.9±6.7▲　75.9±6.3　76.8±6.1　68.6±6.1▲　90.4±6.2 BIS　　Ⅰ组(30)　96.0±1.3　43.5±2.6　44.2±2.8　44.7±2.0　47.9±2.0　90.8±2.9Ⅱ组(30)　96.1±1.4　44.0±3.1　43.9±2.7　45.1±2.8　48.1±2.3　91.0±2.7 PETCO2Ⅰ组(30)　-　32.8±1.4　32.7±1.2　32.5±1.4　33.1±1.3　-Ⅱ组(30)　-　32.7±1.1　33.2±1.4　32.3±1.3　33.4±1.2　-

表2　两组麻醉、手术、BIS达90、苏醒、拔管、PACU停留时间的比较（）

表2　两组麻醉、手术、BIS达90、苏醒、拔管、PACU停留时间的比较（）

组别　T1(min)　T2(min)　T3(min)　T4(min)　T5(min)　T6(min)Ⅰ组　132±17　106±16　12±2　8±2　13±2　25±3Ⅱ组　130±18　105±18　11±1　7±1　12±2　24±3 t 1.409　0.961　1.882　1.439　1.511　1.894 P 0.169　0.344　0.07　0.161　0.142　0.068

表3　两组血管活性药用量及并发症情况比较

1.3记录指标：记录诱导前、切皮前、切皮、游离甲状腺、缝皮、拔管时的平均动脉压（MAP）、心率（HR），记录麻醉时间（T1）、手术时间（T2）、BIS达90的时间（T3）、苏醒时间（T4）（苏醒时间定义为停用静脉麻醉药物至呼之睁眼的时间）、拔管时间（T5）（拔管时间定义为停用静脉麻醉药物至拔除气管导管的时间）、PACU停留时间（T6），统计血管活性药用量及并发症。

1.4统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析和t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结 果

2.1两组患者年龄、体质量指数、输液量、出血量差异无统计学意义。

2.2两组麻醉诱导前、切皮前、切皮时、术中探查时、缝皮时、拔管时各时间点的MAP、HR和PETCO2比较无统计学意义（P＞0.05）；两组麻醉诱导前和拔管时的BIS值比较无统计学意义（P＞0.05），Ⅱ组切皮前、切皮时、术中探查时、缝皮时各时间点的BIS值均明显低于Ⅰ组（P<0.01），见表1。

2.3两组T1、T2、T3、T4、T5、T6时比较无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4两组乌拉地尔、阿托品和艾司洛尔用量比较无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组去氧肾上腺素用量少于Ⅱ组（P<0.05）；两组注射痛、术后躁动和恶心呕吐比较无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3　讨 论

颈丛神经阻滞操作简单，对全身影响小且麻醉费用低，曾在国内广泛用于甲状腺手术的麻醉，但颈丛神经阻滞是一种区域麻醉，效果并不完善，常因手术牵拉反应及后仰体位而造成患者不适，从而严重影响手术操作及患者安全。随着麻醉技术及术中麻醉管理经验日益丰富，大部分甲状腺手术选择插管全麻。而日益增多的手术量，麻醉科面临巨大的压力，如何利用有限的资源进行高质高效运转，给麻醉医师带来新的挑战-快通道麻醉，即绕过Ⅰ期（从停止麻醉药物到患者恢复保护性反射和运动功能的阶段）麻醉恢复室而直接到Ⅱ期（自患者符合离开PACU条件开始，转到外科病房或PACUⅡ期）的恢复区[6]。短效麻醉药物应用于全麻诱导和维持无疑是快通道麻醉的最佳选择。

丙泊酚具有起效迅速、代谢清除率高、苏醒快而完全、持续输注后不易蓄积等优点，一直被认为是全凭静脉麻醉维持实践中的主导催眠药。近年来，随着依托咪酯脂肪乳的问世及不断的临床研究，其在临床麻醉中占据了一席之位。依托咪酯脂肪乳为非巴比妥类短效静脉镇静药，是咪唑的羟化盐，以中长链甘油三酸酯为油相，精制天然卵磷脂为乳化剂，甘油为等渗剂，经高压均质制成的o/w型乳剂，在体内代谢与清除较快，具有镇静、催眠和遗忘作用。其渗透浓度接近人体生理渗透浓度范围，并具有一定的靶向性，能明显减少药物对注射部位疼痛及局部组织刺激性等不良反应[7]。有研究表明[8-11]，依托咪酯对患者围麻醉期肾上腺皮质功能有不同程度的抑制作用，认为抑制是短暂和可逆的，用于无肾上腺皮质功能减退患者的麻醉诱导和维持是安全的。托咪酯脂肪乳能否适用于临床快通道麻醉，有待临床大样本研究考证。

依托咪酯脂肪乳对循环抑制轻微是其突出的优点，其作为全凭静脉麻醉首选用药存在争议。但是，迄今为止没有令人信服的证据说明这一作用对择期手术的正常患者是有害的。本研究结果显示，两组切皮前、切皮时和缝皮时组内与麻醉诱导前比较，平均动脉压均有改变，且具有统计学意义，但对照组比实验组平均动脉压下降更明显；与对照组相比，实验组去氧肾上腺素用量显著减少。这说明依托咪酯用于全凭静脉麻醉具有血流动力学稳定的特点，与诸多研究相符[12-13]。实验组BIS达90时间、苏醒时间、拔管时间和PACU停留时间比对照组稍微延迟，但差异无统计学意义。

结合以上研究分析，依托咪酯脂肪乳或丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，效果满意，苏醒快、PACU停留时间短。依托咪酯脂肪乳复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉麻醉血流动力学更稳定，是值得在临床推广的一种新型快通道全凭静脉麻醉药物。

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Clinical Effect of Fast-track Anesthesia of Etomidate to Thyroid Surgery

LIANG Wei, WANG Hua, XIONG Wei-wei
（Department of anesthesiology， the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To evaluate anesthetic effect and security of fast-track anesthesia of etomidate to thyroid surgery. Methods Sixty patients of ASAⅠ-Ⅱ scheduled for total thyroidectomy or thyroidectomy cut were randomly divided into two groups of experimental group( group I) and control group( group II),each one with 30 patients. The patients in group Ⅰ were maintained with etomidate, and the patients in groupⅡ were maintained with propofol. Bispectral index (BIS) values in two groups was maintained between 40 and 50.The mean arterial pressure(MAP), heart rate (HR),BIS values and PETCO2were recorded before anesthesia induction, before skin incision, when skin incision, thyroid dissociated, skin closure and tracheal extubation. The duration of anesthesia(T1), operation time(T2), time of BIS value up to 90(T3), recovery time(T4), tracheal extubation(T5), PACU residence time(T6) and dosages of vasoactive drugs, and complications were recorded. Results The MAP and HR before skin incision and skin closure is obviously lower than before anesthesia in both groups (P<0.01); The MAP before skin incision, when skin incision, skin closure in group Ⅱis lower than in groupⅠ(P<0.01); T1, T2, T3, T4, T5, T6in groupⅠis no longer than that in group Ⅱ(P>0.05).The dosages of phenylephrine in group Ⅰis less than that in group Ⅱ(P<0.05). Conclusions ①There are shorter time and rapid analepsia by etomidate or propofol combined with remifentanil on intravenous anesthesia to thyroid surgery. ②There are minimal effects on cardiovascular function by etomidate combined with remifentanil on intravenous anesthesia.

Etomidate; Fast-track anesthesia; Thyroid surgery; Anesthetic effect; Security

R614；R581

B

1671-8194（2015）33-0018-03

E-mail:xiongro@sina.com