皮肤磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗鼻部结节型基底细胞癌25例

吴晓琰 陈晓栋 丁鹏 顾黎雄 姚晓东 丁瑜洁 沈聪聪

·论著·

皮肤磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗鼻部结节型基底细胞癌25例

吴晓琰 陈晓栋 丁鹏 顾黎雄 姚晓东 丁瑜洁 沈聪聪

目的 探讨皮肤磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗鼻部结节型基底细胞癌（BCC）的疗效。方法 25例经病理确诊、皮损面积＞1 cm2、无骨或软骨侵犯的鼻部结节型BCC患者，实施皮肤磨削术联合ALA-PDT治疗。首先去除肿瘤病灶（对于突出皮肤表面的病灶先实施切削术，然后实施磨削术），术后创面即刻避光条件下外敷20%氨基酮戊酸3～4 h，然后平均100 J/cm2LED光照射20 min。ALA-PDT每周1次，连续3周。术后观察创面愈合情况和时间；1年后随访观察肿瘤复发、瘢痕形成、外观效果等情况，并做出综合评价。结果 25例患者未见创面感染，平均创面愈合时间为（11.2±1.3）d。术后1年未见复发病例；1例患者发生瘢痕挛缩，3例患者有轻度的瘢痕增生，4例患者遗留凹陷性瘢痕。除1例患者对术后外观基本满意外，24例患者均对术后外观满意。结论 皮肤磨削术联合ALA-PDT治疗鼻部结节型BCC操作简便，创面愈合快，术后复发率低，患者满意度高，值得临床推广。

癌，基底细胞；皮肤磨擦术；氨基酮戊酸；光化学疗法

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是临床上最常见的皮肤恶性肿瘤，发病率占所有皮肤恶性肿瘤的65%～70%，且发病率有逐年增高的趋势［1］。鼻部BCC由于其位置的特殊性，加之此部位皮肤张力相对较大，可切除范围也相对局限，传统的手术方法（如直接切除缝合、游离植皮、任意皮瓣）覆盖创面有一定的难度，术后外观美容效果不够理想［2］；而单纯光动力疗法治疗结节型BCC效果欠佳［3-4］。2011年12月以来，我们采取皮肤磨削术联合氨基酮戊酸光动力疗法（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）治疗25例鼻部较大面积结节型BCC患者，术后随访1年肿瘤无复发，且治愈后的外观满意度高，取得了较理想的治疗效果。

病例和方法

一、临床资料

研究对象为2011年12月至2013年2月期间至南通大学附属医院皮肤科就诊的25例鼻部结节型BCC患者，其中男14例，女11例。发病年龄47～86（68.16±9.81）岁。病程 10个月至 12年［（3.52±2.99）年］。皮损1.0 cm×1.0 cm到2.5 cm×1.8 cm。发病部位（按主要累及区域）依次为：鼻翼11例，鼻尖6例，鼻背5例，鼻根3例。

入选标准：①鼻部结节型BCC经病理确诊（详细记录病理检查取材位置）；②无骨或软骨侵犯（MRI检查）；③皮损面积＞1 cm2，传统手术方法治疗困难；④无明显手术禁忌证。

排除标准：①有光敏史或光敏性疾病患者，如系统性红斑狼疮、慢性光敏性皮炎等；②服用光敏性药物者；③卟啉症或对卟啉过敏者；④凝血功能异常的患者及妊娠或哺乳期妇女。

二、主要仪器与试剂

皮肤磨削机：韩国Ex-factory生产，型号：STRONG 204，输出功率0～32 V。光动力治疗仪：武汉亚格光电医疗器械有限公司生产，型号：LED-IB，波长（633±10）nm，功率密度20～100 mW/cm2。氨基酮戊酸：ALA（商品名：艾拉），118 mg/支，上海复旦张江生物医药股份有限公司生产。

三、治疗方法

整个治疗过程分两个阶段进行，即皮肤磨削术和3次ALA-PDT。

1.第一阶段（皮肤切削与磨削术）：在肿瘤皮损边缘3 mm处，用记号笔标记手术范围。常规消毒、局部麻醉后，用手术刀片切削突出皮表的肿瘤组织，然后用皮肤磨削机在标记的范围内进行磨削。磨削采用向心式、单向磨削方法，即从肿瘤外围标记处渐次向中心移行磨削。肿瘤组织质地较脆，未侵犯的组织质地较韧，磨削时注意手感，掌握磨削深度，既要彻底去除病灶，又不宜磨削过深而过度损伤正常组织。磨削创面可酌情电灼止血。

2.第二阶段（ALA-PDT）：一般于患者磨削术后即刻进行ALA-PDT，根据每1 cm2皮损面积外用ALA粉剂118 mg计算ALA用量。将每支ALA粉剂用0.5 ml无菌注射用水稀释配制（含赋形剂浓度23.6%，其中ALA有效浓度20%），敷于患处并用保鲜膜密封，黑布遮光，3～4 h后照射。敷药后要求患者尽量不外出，以免强光照射患处。照射剂量根据患者局部皮损情况及照射时疼痛的耐受度确定，一般 75 ～ 140 J/cm2，平均 100 J/cm2，照射时间 20 min。治疗后创面外敷凡士林纱布，干纱布覆盖包扎。每周治疗1次，连续3周。

四、术后观察与随访

近期观察创面愈合情况，记录完全愈合时间。1年后随访，①肿瘤复发情况：常规体检观察，必要时原肿瘤发生位置病理活检；②瘢痕形成情况：瘢痕的形态、色泽、质地等；③外观效果：由患者对外观进行自我评价。收集影像资料，填写随访表，调查患者满意度并统计数据，判定疗效。

结 果

一、术后近期观察与随访情况

近期观察：治疗后患者局部均有不同程度的潮红肿胀、干燥脱屑和色素沉着，给予对症处理和观察后消退。25例患者未见创面感染，平均创面愈合时间为（11.2±1.3）d。

术后1年随访，5例患者原病灶部位取组织行病理检查，无1例复发；14例患者因各种原因拒绝再次病理检查，故门诊行皮肤镜检查，留取影像资料分析，经验性诊断无1例复发；6例患者拒绝门诊随访，故电话随访，无1例复发。1例发生瘢痕挛缩；3例有轻度的瘢痕增生；4例遗留凹陷性瘢痕。1例患者对术后外观基本满意，24例满意。

二、典型病例

例1男，51岁。因左鼻翼、鼻尖部溃疡2年来院就诊。患者2年前左鼻翼无明显诱因下出现赤豆大小的淡红色丘疹，逐渐增大，反复破溃，并渐侵犯鼻尖部，自觉偶有疼痛。皮肤科情况：左鼻翼延伸至鼻尖部2.5 cm×1.8 cm淡红色溃疡面，呈蚕蚀状改变，表面有痂皮附着，压之疼痛，境界清，边缘呈堤状隆起，基底浸润（图1）。根据临床及病理诊断：鼻部结节型BCC。行皮肤切削与磨削术联合3次ALA-PDT治疗。术后3 d内创面轻度肿胀、渗出；术后5 d创面干燥，结薄痂；术后10 d创面基本愈合。术后1年随访，创面皮肤平滑，未见明显瘢痕（图1）。

例2男，69岁，因鼻尖部肿块4年来院就诊，患者3年前发现鼻脊部出现一芝麻大小的褐色肿物，无自觉症状，未重视，近2年来肿物逐渐增大，颜色加深，现约蚕豆大小，呈黑色，无明显不适。皮肤科情况：鼻脊部见一直径约1.5 cm的黑色结节，境界清楚，明显隆起，表面光滑，基底浸润，中央无破溃，无毛细血管扩张（图2）。根据临床及病理诊断：鼻部结节型BCC。行皮肤磨削术联合3次ALA-PDT治疗。术后5 d创面红肿、渗出；术后8 d局部结厚痂，予清痂后行第二次PDT；术后16 d创面基本愈合。术后1年随访，创面皮肤平滑，未见明显瘢痕（图2）。

讨 论

面部BCC治疗首选手术切除，单纯手术后复发率大约为4.2%［5］。Mohs显微描记外科手术（Mohs microscopy surgery，MMS）能确保完全切除病灶而又尽可能多地保留没有受累的皮肤［6］，对于原发性BCC的5年治愈率达99%，复发性BCC的5年治愈率达 94.4%［5，7］。除此之外，面部 BCC 治疗术后还应尽量保持患者正常的外观。对于鼻部结节型BCC来说，单纯手术切除和MMS都会面临创面修复问题，切除后创面张力大，直接缝合困难；游离植皮术后皮片不易成活，即便成活术后也呈“补丁”样外观；邻近皮瓣修复往往需要跨组织分区操作，会产生明显瘢痕、畸形，影响美观。基于上述现状，皮肤外科医师亟需一种新的疗法治疗鼻部较大面积结节型BCC，达到既治愈肿瘤，又降低治疗难度，同时能尽量保持患者正常外观的目的。

ALA-PDT的优点：①在靶病灶区可选择性浓集和激光选择性照射，即双重选择性使其具有高选择性和高靶向性，反应局限于肿瘤组织，不影响周围正常组织或影响很小，正常组织和器官的外形和功能常得以保存；②无蓄积现象，可快速清除，能重复治疗，具有传统手术和放疗、化疗无法比拟的优点［8］。目前国内外应用ALA-PDT治疗不同类型的BCC，疗效有较大的差别［9］，其中 ALA-PDT 对于浅表型BCC的疗效较好，文献报道的治愈率为87%~97%［10］；但对于结节型BCC单纯ALA-PDT治疗效果欠佳，术后复发率较高，文献报道治愈率为53%~76%［3-4］。有研究者采用手术切除联合ALA-PDT治疗BCC，疗效肯定，复发率低，但与单纯手术切除治疗一样面临创面修复困难、术后美容效果欠佳的问题［11］。

图1 例1鼻部结节型基底细胞癌皮肤切削与磨削术联合ALA-PDT治疗前后 1A：术前；1B：皮肤磨削术后即刻；1C：ALA-PDT治疗中；1D：术后1年随访，创面皮肤平滑，轻度萎缩；1E：治疗前皮损组织病理检查（HE×50）：真皮内条索状不规则基底样细胞团块增生，增生细胞周边排列成栅栏状，可见收缩间隙；1F：治疗后1年原皮损处组织病理检查（HE×50）：表皮突变平，真皮内胶原不规则增生，排列轻度致密，伴毛细血管增生

图2 例2鼻部结节型基底细胞癌皮肤切削与磨削术联合ALA-PDT治疗前后 2A：术前；2B：皮肤切削与磨削术后即刻；2C：ALA-PDT治疗中；2D：术后1年随访，创面皮肤平滑，未见明显瘢痕；2E：治疗前皮损组织病理检查（HE×100）：真皮内基底样细胞团块增生，增生细胞周边排列成栅栏状，可见收缩间隙，伴少许黏液沉积；2F：治疗后1年原皮损处组织病理检查（HE×50）：表皮突变平，真皮内胶原及成纤维细胞增生，伴毛细血管增生

皮肤磨削术是一项历史悠久的皮肤外科技术，在表皮肿瘤，如光线性角化、Bowen病等治疗方面有自己独特的优势［12］。皮肤磨削术是对表皮和真皮浅层进行磨削，去除异常组织和粗糙不平的表皮层。采用皮肤磨削术磨削创面，可以保证创面的平缓，维持创面“坡状”形态，有利于创面遗留附件上皮和创缘表皮的爬行生长［13］。此法最大的优点是无需缝合，依靠残存的皮肤附件上皮和创缘表皮的增殖使伤口愈合,达到治疗疾病和尽量保持患者正常外观的目的。

由于单纯ALA-PDT治疗结节型BCC存在较高复发率［3-4］，自 2011年12月，我们尝试 ALA-PDT与简便易行的皮肤磨削术联合对鼻部较大面积结节型BCC进行治疗并评估疗效，经过最短1年的随访，本组25例无复发，且术后的外观效果满意度较高。相对于传统的BCC手术切除治疗，该联合疗法具有下列特点：①操作简便，皮肤磨削术是皮肤外科医生的入门技术，相比较于游离植皮、皮瓣技术、MMS等技术更易掌握，且手术时间大大缩短；②经过ALA-PDT治疗后，磨削创面愈合时间平均仅11 d，愈合速度之快超过预期，考虑是否与633 nm的LED红光促进伤口愈合有关，这有待进一步验证；③患者对术后外观效果较理想，本组中共有8例患者形成不同程度的瘢痕，包括瘢痕挛缩1例、轻度瘢痕增生3例和凹陷性瘢痕4例，考虑与肿瘤侵犯层次差异导致磨削深度的不同所致。除1例患者因肿瘤侵犯较深，术后出现局部的挛缩变形导致外观欠满意外，其余患者都获得较为满意的术后外观。

皮肤磨削术联合ALA-PDT治疗鼻部结节型BCC发挥了ALA-PDT和皮肤磨削术的优势，克服了单一疗法的局限性。皮肤磨削术形成的创面有利于光敏剂的渗透和吸收，增强ALA-PDT的疗效；而磨削形成的坡状创面又利于皮肤附属器极为丰富的鼻部创面的愈合；同时LED红光本身可能也有促进伤口愈合的效果，后两个因素导致了创面的快速愈合，形成较理想的外观。但本研究也还存在以下缺陷：病例数较少，随访时间偏短，皮肤磨削对于光敏剂和激光能量吸收的影响如何以及磨削术本身会不会造成肿瘤的种植等尚需进一步观察和探讨。

［1］Wieckiewicz W,Bieniek A,Wieckiewicz M,et al.Interdisciplinary treatment of BCC located on the nose-review of literature［J］.Adv Clin Exp Med,2013,22（2）:289-293.

［2］Anghel I,Anghel AG.Reconstructive rhinoplasty in cases with basal cell carcinoma of the nose［J］.Chirurgia（Bucur）,2012,107（3）:373-378.

［3］Rhodes LE,de Rie M,Enström Y,et al.Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma:results of a multicenter randomized prospective trial［J］.Arch Dermatol,2004,140（1）:17-23.

［4］Rhodes LE,de Rie MA,Leifsdottir R,et al.Five-year follow-up of a randomized,prospective trial of topical methyl aminolevulinate photodynamic therapy vs surgery for nodular basal cell carcinoma［J］.Arch Dermatol,2007,143（9）:1131-1136.

［5］Chren MM,Torres JS,Stuart SE,et al.Recurrence after treatment of nonmelanoma skin cancer:a prospective cohort study ［J］.Arch Dermatol,2011,147（5）:540-546.

［6］Paoli J,Daryoni S,Wennberg AM,et al.5-year recurrence rates of Mohs micrographic surgery for aggressive and recurrent facial basal cell carcinoma［J］.Acta Derm Venereol,2011,91（6）:689-693.

［7］Pennington BE,Leffell DJ.Mohs micrographic surgery:established uses and emerging trends［J］.Oncology（Williston Park）,2005,19（9）:1165-1171.

［8］熊林,陆延娜,周晓凤,等.5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗基底细胞癌80例临床分析［J］.中国皮肤性病学杂志,2013,27（8）:796-797.

［9］Morton CA,Szeimies RM,Sidoroff A,et al.European guidelines for topical photodynamic therapy part 1:treatment delivery and current indications-actinic keratoses,Bowen′s disease,basalcell carcinoma［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（5）:536-544.

［10］SzeimiesRM,IbbotsonS,MurrellDF,etal.Aclinicalstudycomparing methyl aminolevulinate photodynamic therapy and surgery in small superficial basal cell carcinoma （8-20 mm）,with a 12-month follow-up［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2008,22（11）:1302-1311.

［11］王元元,杨亚东,高杨,等.手术切除联合局部光动力疗法治疗皮肤恶性肿瘤的临床效果［J］.第三军医大学学报,2013,35（7）:682-684.

［12］Russo GG.Actinic keratoses,basal cell carcinoma,and squamous cell carcinoma:uncommon treatments［J］.Clin Dermatol,2005,23（6）:581-586.

［13］方方,张国成.协和皮肤外科学［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2008:315-322.

Dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy for the treatment of nasal nodular basal cell carcinoma:25 case reports

Wu Xiaoyan*,Chen Xiaodong,Ding Peng,Gu Lixiong,Yao Xiaodong,Ding Yujie,Shen Congcong.*Department of Dermatovenereology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,Jiangsu,China

Chen Xiaodong,Email:dermatochen@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of dermabrasion combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy（ALA-PDT）for the treatment of nasal nodular basal cell carcinoma（nBCC）.MethodsTwentyfive patients who were pathologically diagnosed as nasal nBCC with lesion area＞1 cm2but no bone or cartilage involvement,were included in this study and treated with dermabrasion combined with ALA-PDT.At first,the part of tumor protruding outside the skin was removed by artherectomy,then dermabrasion was carried out.The wound surface was topically treated with 20%aminolevulinic acid solution for 3－4 hours away from light immediately after surgery,then irradiated with LED light at a mean dose of 100 J/cm2for 20 minutes.ALA-PDT was performed once a week for 3 consecutive weeks.The degree of and time required for wound healing were assessed,and tumor recurrence,cicatrization and appearance outcomes were observed during 1 year after surgery.Efficacy was assessed comprehensively.ResultsNo postoperative wound infection occurred in these patients,and the average time for wound healing was （11.2±1.3）days.During 1 year after the treatment,no recurrence was found,while cicatricial contracture developed in 1 case,mild proliferative scar in 3 cases,and depressed scar in 4 cases.All the patients were satisfied with the treatment outcomes,except 1 patient who was basically satisfied.ConclusionsDermabrasion combined with ALA-PDT is easy to operate with rapid wound healing,low postoperative recurrence rate and high degree of patient satisfaction,and is worthy of clinical promotion.

Carcinoma,basal cell;Dermabrasion;Aminolevulinic acid;Photochemotherapy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.009

南通市级社会事业科技创新与示范计划项目（HS2012063）

226001南通大学附属医院皮肤性病科（吴晓琰、陈晓栋、顾黎雄、姚晓东、丁瑜洁、沈聪聪）；南通市妇幼保健院（丁鹏）

陈晓栋，Email：dermatochen@163.com

2014-07-31）

（本文编辑：颜艳）