腹腔镜胆总管切开取石术治疗有胆道手术史肝胆管结石的安全性分析

腹腔镜胆总管切开取石术治疗有胆道手术史肝胆管结石的安全性分析

银珍，孙维华

湖南省怀化市第二人民医院普外科，湖南怀化418000

[摘要]目的对有胆道手术史的肝胆管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石术，探讨其疗效和安全性。方法2010年4月—2014年9月，共收治96例肝胆管结石患者，其中有胆道手术史者38例（A组）、无手术史者58例（B组），均采用腹腔镜下胆管切开取石术予以治疗。比较两组患者的手术时间、出血量、近期并发症和远期并发症发生情况。结果所有患者术后随访12~60个月，两组患者临床症状、结石分布情况、取石方式等方面进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），A组术中出血量明显大于B组（P<0.05）。A组近期并发症发生率为52.6%、B组为8.6%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组远期并发症比较，A组发生率为18.4%，远高于B组的1.7%。两组最终结石清除率比较，A组为97.4%，与B组的100%相近（P>0.05）。结论对于有胆道手术史的肝胆管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石术，是一项安全有效的微创手术方式，值得在临床推广应用。

[关键词]肝胆管结石；腹腔镜；胆总管切开取石；肝切除

[中图分类号]R5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）10（a）－0001-03

[作者简介]银珍(1981.11-)，女，侗族，湖南邵阳人，本科，主治医师，研究方向：普通外科、乳腺科。

Abstract[]Objective To investigate the effect and safety of laparoscopic choledocholithotomy in the treatment of patients with hepatolith and the history of biliary tract operation.Methods A total of 96 cases with hepatolith admitted from April 2010 to September 2014 were divided into group A (38 cases) and group B (58 cases).Patients in group A had the history of biliary tract operation, while those in group B had not.Both groups were treated by laparoscopic choledocholithotomy.And the duration of operation, amount of bleeding, incidence of short-term and long-term complications were compared between the two groups.Results All the patients were followed up for 12~60 months after surgery.The differences in the clinical symptoms, distribution of stones, method of removing stones were not statistically significant (P>0.05).There was no statistically significant difference in duration of operation between the two groups (P>0.05).The amount of intraoperative bleeding in group A was much more than that in group B (P<0.05).The incidence of short-term complications was 52.6% in group A, and that was 8.6% in group B, the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of long-term complications was much higher in group A than that in group B(18.4% vs 1.7%).The final stone clearance rate of group A was similar to that of group B (97.4% vs 100%)(P>0.05).Conclusion For patients with hepatolith and the history of biliary tract operation, laparoscopic choledocholithotomy is a safe and effective minimally invasive surgery, and it is worthy of clinical application and promotion.

收稿日期：（2015-07-01）

Analysis of the Safety of Laparoscopic Choledocholithotomy in the Treatment of Patients with Hepatolith and the History of Biliary Tract Operation

YIN Zhen, SUN Wei-hua

Department of General Surgery, Huaihua Second People's Hospital, Huaihua, Hunan Province, 418000 China

[Key words]Hepatolith; Laparoscope; Choledocholithotomy; Hepatectomy

肝胆管结石病是指原发于肝内胆管系统的结石，该病常伴有一定程度的胆管与肝细胞损伤，甚至引起严重的并发症[1]。近年来，外科手术治疗该病的技术已有非常成熟，但是诸如胆总管切开取石、胆道镜碎石术等治疗方法，均有20%以上的结石复发率[2]。对于复发性肝胆管结石患者，临床大多采用肝切除或扩大肝切除、胆总管探查取石术等创伤较大的外科手术方法，而采用腹腔镜技术行胆管切开取石术则少见相关的临床应用报道[3-4]。该院于2010年4月—2014年9月，共收治96例肝胆管结石患者，其中有胆道手术史者38例、无手术史者58例，该研究者均

采用腹腔镜下胆管切开取石术予以治疗，取得较好疗效。现回顾性分析有、无胆道手术史的两组患者围手术期临床资料，以对比研究该技术在有胆道手术史患者中的疗效，并进行安全性评价，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该研究患者共96例，经腹部超声、CT等影像学检查确诊为肝胆管结石患者,均符合腹腔镜手术指征，适合行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗。所有患者依据既往手术史情况，分为有胆道手术史38例（A组）和无胆道手术史58例（B组）。A组中，男27例，女11例；年龄46~72岁，平均（63.7±2.3）岁；临床症状：黄疸2例，肝脓肿3例，胆管炎26例，胰腺炎5例。B组中，男41例，女17例；年龄48~71岁，平均（59.6±3.1）岁；临床症状：黄疸5例，肝脓肿7例，胆管炎39例，胰腺炎8例。两组上述一般情况行百分率的比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2患者病理特征分析

A组31例患者伴有明显的肝萎缩、胆管狭窄、胆汁性肝硬变等病理变化，其中肝萎缩8例，胆管狭窄19例，胆汁性肝硬变4例；B组仅13例，其中肝萎缩2例，胆管狭窄9例，胆汁性肝硬变2例。两组数据行百分率的对比，差异有统计学意义（P<0.05）。该数据表明，有胆道手术史者的肝胆管病损程度明显高于无手术史者，提示其局部病理更为复杂、手术难度加大。

1.3治疗方法

1.3.1手术指征其适应证为：①肝内胆管结石、结石弥漫分布的双侧肝胆管结石，但无肝萎缩的病理损害者；②合并胆汁性肝硬变者；③有高手术风险的肝胆管结石；④有肝切除手术禁忌者。

1.3.2手术方法所有患者采用5孔法行胆总管切开取石术。既往有胆道手术史者，于脐部附近采用盲法（远离原手术切口3 cm）或近原手术区采用开放法建立气腹。为方便行腹壁的粘连分离，第2个套管鞘放置于远离腹壁粘连5 cm以上的位置。采用超声刀行腹腔粘连分离后，显露出胆总管，并切除胆囊或残余胆囊，切开胆总管约1.5~2.0 cm。将纤维胆道镜插入胆总管切口（型号为Olympus CHF-P20型，外径大小为4.9 mm），使用网篮取出结石。

取石过程中，若遇较大的嵌顿结石，则配合使用Yidalong DLZ-1型等离子碎石系统进行碎石，碎石后行生理盐水冲洗，再行网篮取石。患者术后，常规放置肝下引流管，及胆总管内T管引流。

所有患者术后随访12~60个月，于术后8~10周行腹部超声检查是否有胆管残余结石，并经T管窦道行常规的胆道镜检查，根据具体情况行取石或狭窄扩张治疗；每6个月行肝功能和腹部超声检查，对胆管炎复发者行腹部CT等影像学检查。

1.4统计方法

所有临床数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，行t检验；计数资料用率（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后及近期手术情况比较

96例患者均顺利完成手术，两组一般手术情况比较见表1, 表2。结果可见，两组的结石分布情况、取石方式、手术时间方面，差异无统计学意义（P>0.05）；但术中出血量和术后近期并发症方面，差异有统计学意义（P<0.05）。

其中，A组出现近期并发症20例（52.6%），其中肝功能恶化8例，急性胆管炎2例，胆汁漏1例，腹腔积液8例，胆道出血1例；B组仅出现5例（8.6%），其中肝功能恶化3例，急性胆管炎1例，急性胰腺炎1例。所有并发症均经积极的对症治疗后好转，两组均无患者因近期手术并发症而再次手术或导致死亡。

2.2随访观察比较

结果见表3。两组术后残余结石总数、需术后多次胆道取石人数、最终清除结石人数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），A组仅1例患者由于肝后叶结石合并胆管狭窄未能取尽结石。结果表明，两组患者在总的取石手术效果方面，疗效相似。

远期并发症方面，A组结石复发2例，出现复发性胆管炎4例，发生胆管癌并于术后19个月因肝衰竭死亡1例；B组仅出现复发性胆管炎1例。两组总的远期并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1　两组肝胆管患者一般手术情况比较[n（%）]

表2　两组肝胆管患者手术时间和术中出血量比较（x±s）

表3　两组肝胆管患者随访情况比较[n（%）]

3　讨论

3.1有胆道手术史者行腹腔镜胆总管切开取石术的可行性和疗效分析

随着腹腔镜技术在我国肝胆外科手术中的技术越趋成熟，采用腹腔镜胆总管探查术和肝切除术治疗肝胆管结石已成为临床的有效治疗方式之一[5-7]。而且，胆道镜下结合激光、液电和等离子碎石技术，大大提高了取石的效果。然而对于既往有胆道手术史的肝胆管结石患者，一般将其列为腹腔镜手术的禁忌证之一。

但是近年来，有学者在临床实际应用中发现，有胆道手术史者行腹腔镜手术在总体上仍然是安全可行的[7-8]，仅在其气腹建立、套管鞘放置和手术野暴露等方面存在操作困难。该研究中的38例该类患者，仅在术中出血量方面明显多于无胆道手术史者（P<0.05）；A组手术时间虽然长于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）。该结果与上述报道保持一致。出血量方面，可能由于在有胆道手术史患者的腹腔粘连分离过程中，增加了患者的术中出血。但总体而言，即使是既往有胆道手术史的患者，应用腹腔镜行胆总管切开取石术也是安全可行的。

在该研究中，A组近期并发症发生率为52.6%，而B组仅8.6%；远期并发症方面，A组发生率为18.4%，B组仅1.7%；无论是近期或长期的术后并发症，A组的发生率均明显高于B组（P< 0.05）。尤其近期腹腔积液方面，A组高达8例、发生率高达20.8%。该研究者回顾手术过程，可能与患者既往曾行胆道手术导致其腹腔内肝门部位粘连较多，予以分离时创面较大有关。但综观两组总的结石清除率，A组仅1例因肝后叶结石合并胆管狭窄未能取尽结石，B组完全取出结石，两组总的清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果也表明，腹腔镜手术对于有胆道手术史的患者行胆总管切开取石，与首次取石者疗效相近。

3.2有胆道手术史的复发肝胆管结石患者行腹腔镜手术原则

临床对于有胆道手术史的复发肝胆管结石患者，往往处理较为棘手。由于多数患者已承受了一次甚至多次的胆道手术，甚至是胆肠吻合术、肝切除术，其结石分布和肝脏本身的病损情况较为复杂。故对于该类患者的治疗，应尽可能地取尽结石为目的，而不宜再次手术行肝切除[7，9-10]。

目前对于复发肝胆管结石患者的治疗，主要有胆道探查取石术和经皮经肝胆道镜取石术。后者对于手术设备及术者的技术水平要求高，且在建立窦道和取石过程中患者痛苦较大，治疗周期长、难以处理弥漫性的肝胆管结石，由于上述缺点，其在临床应用上仍难以广泛开展应用[8-9]。相对而言，胆道探查取石术只需要在建立气腹和腹腔镜戳卡时遵循手术原则，即使对既往有腹部手术史者进行手术，仍然可以避免相关并发症的发生，取得良好的取石效果。该研究中有胆道手术史者，仅术中出血量高于无胆道手术史者，其取石效果两组相近，并无明显差别。

综上所述，对于肝胆管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石术，其疗效满意；即使应用于有胆道手术史的该类患者，同样是一项安全有效的微创手术方式，值得在临床推广应用。

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