医院不良事件内部报告系统的构建及应用体会

■ 赵瑞萍张兆旭许冬梅

医院不良事件内部报告系统的构建及应用体会

■ 赵瑞萍①张兆旭①许冬梅①

不良事件报告系统 患者安全 医疗质量体系

目的：通过医院不良事件内部报告系统的搭建与推广，最大限度保障患者安全，提高医院服务质量。方法：搭建了以OA系统为依托的不良事件上报平台，由质量控制中心统一管理，内容涵盖医疗、护理、行政、后勤、总务、保卫等各部门，通过制度修订、流程梳理、全员培训等措施进行推广运行。结果：不良事件上报系统运行以来，不同岗位的医务人员实际上报各类不良事件例数均有明显增加，应用不良事件上报系统的能力大幅增强。结论：良好的不良事件报告系统可以促进全院质量体系的改进，防止差错的再次发生，最大限度保障患者安全。

Author's address：Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University，No.66, Jingshi Road, Jinan, 250000，Shandong Province, PRC

1 背景

患者安全问题在世界各国不同程度的存在，但在发展中国家尤为严重[1]。在一系列引发患者安全的问题中，不良事件的发生占举足轻重的地位。国内外很多学者发现，建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要意义[2]。《三级综合医院评审标准（2011年版）》提出，要“有主动报告医疗安全（不良事件）的制度与工作流程”，并对每百张床位年报告数量和员工知晓率做出了明确要求。我院以此为目标，着手搭建不良事件内部报告系统，运行效果显著。

2 我院不良事件内部报告系统的构建过程

2.1 系统构建原因分析

我院一直提倡以求缺心态发现问题。等级医院评审复审时发现我院不良事件全年上报率尚不足床位数的10%，针对这一问题分析原因如下：医院及科室均无专职人员负责科室不良事件处理；无本土化的不良事件上报制度；员工对不良事件上报意义认识不足。我院提出对策如下：首先，院级层面及科级层面均设定专职人员负责不良事件管理；其次，制定相关文件及流程进行大规模培训，提升员工上报意识，提出“鼓励上报、免责上报、奖励上报、可疑即报”的总体原则；再次，将不良事件上报率融入科室综合目标，借助等级医院复审时机规范并持续改进；最后，大力搭建、完善不良事件内部报告系统，实现各环节的无缝对接。

2.2 理论框架搭建

在框架的整体构建中，结合中国医院协会《医疗不良事件资源报告系统》中报告项目，将不良事件的概念延伸到涵盖医疗、护理、行政、后勤、总务、保卫等各部门，全院各级人员均可直接通过OA系统将不良事件报告质量控制中心，由其审核后转发具体责任部门，见图1。

2.3 不良事件分级与流程制定

图1 不良事件内部报告系统架构

组织各相关部门负责人召开联席会议，梳理修订不良事件制度和流程，参照中国医院协会对于不良事件的分级方法，将不良事件分为4个等级：Ⅰ级事件（警告事件），指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件），指在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件），指虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件），指由于及时发现并修正错误，未形成事实的不良事件。上报流程见图2。

2.4 不良事件上报系统搭建

2.4.1 时限及人员范围。将发生的不良事件上报时限默认为48小时，以确保上报及后续处理的时效性；将上报人员范围备选增订为行政后勤人员、医生、护士、药师、技师、保安、合同制人员等人群，利于后期分层次分人群的数据统计。

2.4.2 内部系统与外部系统的连接。按照国家要求，医院药品不良反应（ADR）和器械不良反应（MDR）需要直接上报“国家药品不良反应报告检测系统”和“国家医疗器械不良反应监测系统”，我院将国家设定的ADR和MDR上报表格原版嵌入了该内部报告系统，员工报告后由质控中心初步审核，转发医院药学部和器械科，经专业人员干预后直报国家。

2.4.3 医护等不良反应上报项目设定。涉及医务、护理、院感、总务、后勤、保卫等各行政职能部门，上报类别增设为22大类，涵盖压疮、坠床、跌倒、导管意外、约束、药品使用、非药物治疗、物品或药品运送、护理记录、医嘱执行、方法技术、标本接受处理、报告单发放、输血、仪器设备使用、患者转运交接、营养饮食、职业暴露、知情同意、保卫工作等。为了进一步了解内部细节问题，每大类进一步增订，以“院内压疮”为例，该栏增设“损伤期、部位、高危因素、braden评分”等系项目，其中“损伤期”一栏中增设“Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不能分期、可疑深部组织损伤”等选项，“部位”一栏设定“骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨、胯部、脊柱”等选项，“高危因素”一栏中增设“意识不清、瘫痪、低血压性休克、癌症晚期、长期卧床、营养不良、水肿、骨折、大小便失禁、低血红蛋白”等选项。以此类推，22大类中共累计设定150余条子项目，为后期院内不良事件分析打下良好分类基础。

图2 不良事件内部报告流程

2.4.4 确定具体工作步骤。利用SWOT分析法进行态势分析，发现该项目优势在于领导重视、项目目标清楚、设计清晰合理、现有OA平台能够进行项目的搭建；劣势在于科室对新制度的学习时间难以完全保障、用网络上报代替原有纸质上报需要一定时间熟悉；机遇在于可借助等级医院复审工作进行制度及流程修订，并持续改进；未见明显威胁因素。因此，医院决定由质控中心牵头对该不良事件内部报告系统进行搭建，分成以下几个阶段推进：首先，各行政职能部门负责人组成系统项目工作组，每部门指定一名工作人员作为专职协调员；在此期间，各职能部门对现有不良事件上报情况进行统计调查，结合国内外文献及我院实际情况分头调研，由质控中心收集建议并提出制度及流程修订草稿，召开会议出台相关文件；信息科工作人员着手设计OA系统，针对上报流程进行单元模块设定，按照出台文件进行端口对接，分配上报人员权限及职能部门查阅权限，建立后台统计分析模块。然后，在质控员队伍中进行系统试运行并进行微调；系统正式上线后，由质控中心负责进行全院范围培训，采取集中学习、自主学习的方式熟悉上报制度和流程，并由科室质控员负责对本科人员进行宣讲，协助其完成由信息系统替代纸质上报的转变；最后，实时收集对该系统运行的建议及意见，随时进行微调，使临床一线工作人员使用更加简便，最终达到更好地为医院提供决策支持的目的。

2.5 我院不良事件内部报告系统的运行效果

从2013年1月开始，我院质控中心对科室质控员、质控护士和职能部门质控员进行小范围培训，协助反馈两方面问题：一是系统各运行环节的衔接流畅度；二是检验现行上报流程的科学合理性。截至2013年8月，共收集各方面建议20余条，系统微调5次，目前整体流程运行良好，不良事件报告的主动性及数量明显提升。搭建系统前后上报例数情况见表1、表2。

由表1、表2可见，不良事件上报系统运行以来，上报例数有明显上升，达到《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》3.9.1.1中A级层面关于不良事件的上报要求。干预后不同类别的医务人员实际上报例数均有明显的提高，各个层面的医务人员应用不良事件上报系统的认识和能力均大幅增强。

表1 不良事件上报情况干预前后对比（例）

表2 医务人员实际上报情况干预前后对比（例）

3 讨论

患者安全是一项全球性的难题[3]，内部不良事件报告系统开通后，如何将激励约束机制引入体系内，并重视不良事件报告结果的分析，及时形成有效反馈，是下一步工作的重点。笔者结合自身体会探讨如下：

3.1 广泛开展不良事件报告培训

要广泛开展不良事件报告培训，并利用半访谈式问卷对下一步工作提出修正，促进报告制度的合理性、报告流程的简易性，从而使整个不良事件报告体系得到进一步完善。

3.2 要将激励约束机制引入体系中

在不良事件报告的奖惩措施中，报告他人不良事件和报告自我不良事件在奖惩上应有不同，前者应侧重于给予一定的物质奖励，而后者则应侧重于奖励与免责同时进行，只有如此，才能够形成长效运行机制。

3.3 要阶段性对不良事件报告进行分析

对不良事件报告的分析包括3个方面：一是影响因素分析，即阻碍员工进行不良事件报告的因素，包括主观因素上的心理问题（如害怕被报复）、面子问题（如害怕被同事知晓）等，客观因素上的环境问题（如巡检保安不能及时上网）、时间问题（如没有充足时间报告）等，从而及时修正不良事件的激励约束机制；二是上报情况的回顾性统计，管理部门应及时将每季度不良事件进行统计分析，将不良事件的发生情况从高到低排序，并筛选出相关影响因素；三是上报情况的前瞻性分析，根据系统提取的数据以及回顾性统计，制定出针对经常发生的不良事件的工作预案，对相关年资的人进行分层次分人群培训，同时资源共享，对医院其他人员提供借鉴。

良好的不良事件内部报告系统运行体系是医院管理者应当关注的问题，与之配套的相关制度、流程、培训、对接、实施与反馈都将作为重点环节而最终成为代表一所医院整体管理水平的焦点。我院将在激励约束机制的基础上继续以求缺的心态，在一轮轮PDCA循环中发现问题、解决问题，最大限度确保患者安全。

[1] 田金微,杨克虎,等.建立国家病人安全报告系统,确保病人安全[J].中国医院管理,2010,30(11):6-7.

[2] Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical E rror reporting[J]. Health Law Journal,2004,12:275-293.

[3] 王留明,廖家智.基于德国KTQ质量认证理念的医院安全管理研究及启示[J].中国卫生质量管理,2014,21(1):89-91.

The construction and application of adverse events internal reporting system

/ ZHAO Ruiping， ZHANG Zhaoxu， XU Dongmei// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:48-50

adverse event reporting system, patient safety, medical quality system

Objective: To mostly assure patient safety and promote medical quality by constructing and implementing adverse events internal reporting. Methods: Adverse event reporting system was constructed that OA system as the platform, quality control center as the supervisor and covering departments of clinical department, nursing, administration, logistics, general affairs and security. Institution amendment, procedure arrangement, staff training and other measures were carried out for the promotion and operation of the platform. Results: adverse events reporting are significantly increased after implementing the system. Conclusion: A well-operated adverse event reporting system can help the improvement of healthcare quality system, prevent the recurrence of similar malpractice, and mostly safeguard patients’ safety.

2014-11-17］ （责任编辑 鲍文琦）

山东省软管理资助经费项目（2014RKB14125）

①山东大学附属千佛山医院，250000 济南市经十路66号

许冬梅：山东省千佛山医院院长助理、主任医师

E-mail：zhaozhehan33@163.com