某妇幼保健医院门诊药房退药原因的分析

蒋桂平 李大伟 徐晓玲

（南京医科大学第一附属医院药学部妇幼保健分院，江苏 南京 210029）

2011版《医疗机构药事管理规定》[1]第二十八条：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”。但工作中，退药问题很难避免，坚持不退药会引起纠纷。如所愿，又会带来风险：患者未按要求贮存，退回的药品质量难保证；也有少数患者将外购假劣药品流入药房[2]。为减少退药带来的安全隐患，首先建立了退药制度：明确退药原则，制定退药流程。

制度：①退药原则：发出的口服药品如不属于药品质量问题一律不退回。②退药手续：患者凭相应的发票及要退还的药品，发票上先由医师注明退药原因并签名，盖章。到药房专门窗口退药，窗口由专人负责接待。专窗人员核对确认该药品确系本药房发出，收回药品。询问相关退药原因并登记，打印退药通知书,将退药通知书、发票交由患者至收费处退款。本文对某妇幼保健医院2013年7月至2014年6月经过以上手续的全部退药处方进行分析，提出整改措施，以加强管理，促进合理用药。

1 资料与方法

资料来源：依据某妇幼保健医院2013年7月至2014年6月门诊药房登记的各科退药记录共计1889 例，按退药科室，原因、进行统计，分析评价。

2 结果与分析

2.1 按退药处方原因分析，1889例退药处方的退药主要因素包括医师、药师、患者、药品等。见表1。

2.2 退药科室分布，妇幼医院每个科室门诊都有退药发生，见表2。

3 讨 论

3.1 退药科室：退药科室的整体分布与患者门诊数量有关。退药次数排前2位科室为儿科以及妇科，占总数的71%。儿科退药处方占门诊总退药一半。主要是儿科患者不能表述病情，对药物的敏感性高，易发生不良反应；其次，患儿病情变化快，需调整用药或住院治疗，从而引起退药。开药数量应控制在1～3 d量，有变化时调整治疗方案。医师对于不确定的病原菌要做药敏实验以便针对性治疗，减少患者病程。在妇幼，因为妇科预约诊刮，人流等候时间较长，患者会有反复。还有在检查时发现患者对碘过敏，放弃检查。妇产科368例退药中这些占大多数。药房在相关科室建立基数药品。患者交费后，在药房换取药条，预约检查或手术。相关科室过后凭条与药房结算。如取消手术，患者只需凭条退费，保证了其他患者的用药安全。综合内科，耳鼻喉科、外科等退药原因不太集中。

表1 1889例退药处方原因分析

表2 退药的科室分布

3.2 医师原因：这是引起退药的一个最主要，也是最复杂的原因，占退药总数的57%。包括点错患者姓名，选药不适宜，选错规格、溶媒、商品名、剂型，多开药（重复开药），中途更改治疗方案等。对以上情况分析，开错药的因素可归为三个方面：①药师与医师沟通不畅，有些医师对药品信息掌握不够，对孕妇开出的中成药中说明书写孕妇禁用，对常用药说明书有变化不了解（部分阿莫西林药物口服之前要求患者做皮试）。还有开出的药品含有相同成分，易产生不良反应。②医师与患者沟通不够，患者认定某一商品名药品有效，其他药品则疗效不佳，如同为布洛芬混悬液的美林和恬倩。或认为医师所开药品与病情不符者，医师开了舒喘灵治疗变异性哮喘，家长认为孩子只是咳，所开药品与症状不符，要求退药。还有目前患者多，就诊时间短，相关情况未说清楚。如是否怀孕患者未主动说，医师又没问，就可能给患者带来用药风险，并导致医疗纠纷。另外给“医保”患者使用了“医保”目录外的药品，相关部门拒绝报销，患者认为开错药要求退药。③工作环境：门诊声音吵杂，患者众多，医师匆忙中点错药名或患者姓名。更会有同商品名的不同剂型点错，导致的退药现象发生。

对于多开药，除了确实开大处方外。一是部分患者或家长治病心切，仅用药一两次看疗效不明显，便认为没看好，换医师就诊要求换药，并退多余药。二是部分患者因病情变化，造成退药。如有化脓性扁桃腺炎患儿退烧当天即要求退剩下的两天抗生素。另外还存在患者不肯明说的的原因：目前除了已取走的口服药品，注射剂和未取药品的退药一直存在。还有经济上的原因：有些药价比药店贵；无法承受治病费用要求退药。以上退药原因，患者多会说医师多开药。

我们认为多种原因导致的有效沟通不够是造成退药的最主要原因，医师开具处方时应向患者解释治疗方案并讲清所开药物的治疗目的、疗程及可能发生的不良反应，提高患者用药的依从性。药师要把最新的信息及时反馈给临床，在医师工作台上突出显示说明书的变化，显示复方药物的类似成分。并建议医院推进电脑审方系统，自动拦截不规范、不合理处方；杜绝部分由此引发的退药。

3.3 患者因素：部分患者自我保护意识较强而专业用药知识缺乏，经常会把“慎用”、“禁用”概念搞混，也常把说明书上偶尔发生的不良反应误认为必然发生，而要求退药。恰在儿科，产科表现多。还有本省有单位报销时对患者类别有要求，患者会换发票。医保及机关公费医疗退费必须同发票全退，学生医保所退发票必须是最后一笔，如退手术费，检查费等都会导致虚拟退药。其他因数包括外地患者无储存条件,需冷藏药品患者携带不便。药房在退药时加强沟通，指导患者正确阅读药品说明书，消除顾虑，提高患者用药的安全感和依从性[3]。并建议：医师开的处方单与治疗单、检查单分开开立，结账时单独核算。特殊保存的药物，一次剂量一张处方。但要解决医保退费问题需医院与医保中心沟通。

3.4 药品因素：药品因数指不良反应，主要一部分来自于抗生素的过敏反应。我们认为督促医师按指针使用抗生素并加强与患者的沟通，详细询问患者用药过敏史，最好单次开具含抗生素的处方。为了防止在输液过程中抗生素与其他药物混合变化，从而产生过敏及其他不良反应。要在输抗生素与热毒宁等其他药品的过程中按说明书操作，加用生理盐水冲洗输液皮条。

3.5 药房因素：对于批价错误、效期太近、药房缺货、药师确认处方错误，为了减少这类退药事件，采取一定的奖惩措施，加强药师调剂工作上的准确性。加强药品效期管理，严格按照制度执行，将3个月以内到期的药品进行登记，并作警示标志。药品接近断货或更改包装规格时，信息通知到每位工作人员。及时将缺货药品关账，减少由于此事件给患者以及医师带来的不便。

3.6 提高药学服务水平：提升药师的业务素质和药学服务质量也可减少不必要退药。加强药师的处方审核和用药交代，用药咨询工作，及时发现药物互相作用和配伍禁忌，对处方量偏大、重复用药、特殊的用法和保存条件要及时提醒患者，防止医师与患者的沟通不畅导致的退药[4]。对外观或规格易混淆的药品，药师在发药时提示患者看清多品规的药品外包装差异，并建议带原包装比较，确认无误后发出。从几个环节共同入手，可能就将多数问题消灭在萌芽状态，避免将来出现退药甚至纠纷。

通过以上分析，要解决退药难题，必须建立与完善相关制度，将医疗行为规范化，通过退药信息的监测和分析，及时发现退药的原因并加以调控，同时关注与退药有关的不良事件。增强工作人员的服务理念，提高服务水平。从而保障医患双方的利益。让患者用药更安全、有效、经济、合理。

[1]卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医政发〔2011〕 11号,2011.

[2]孔飞飞,谭兴起,郭良君,等.医院药房退药中的风险管理[J].中国药物警戒,2011,8(2):102-104.

[3]马淑媚,陈念芬,吕迅羽.我院门诊药房退药处方分析及处理方法探讨[J].中国实用医药,2009,4(24):224-225.

[4]王桂英.对医院门诊药房退药情况的一点看法[J].中医药管理杂志,2010,18(11):1026-1027.