股骨颈骨折治疗方法选择的临床分析

冉茂权 徐 昊 廖建斌 代建华

（贵州省贵阳市花溪区人民医院骨科，贵州 贵阳 550025）

股骨颈骨折是临床上常见的骨折，约占全身骨折3.58%[1]。随着建筑业、交通运输业的迅速发展及我国老龄化人口的增加，其发生率呈逐渐上升趋势。目前治疗方法较多，治疗效果不一，各有其优缺点，我们根据患者的年龄、病程、身体状况、骨折类型、骨骼质量、患者的意愿和经济条件等多方面因素，采用个体化治疗方案，取得较好的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组121例，其中男52例，女69例，年龄21～90岁，平均60岁，其中55岁以上占多数，均为闭合性新鲜骨折，受伤至手术时间2～21 d，平均8 d。按Garden分型[2]：Ⅰ型15例，Ⅱ型22例，Ⅲ型40例，Ⅳ型44例；按骨折部位分型：头下型28例，经颈型58例，基底部型35例；合有并发症：原发性高血压27例，糖尿病16例，冠状动脉样心脏病或心律失常22例，脑血管病9例，慢性阻塞性肺疾病13例，其他部位骨折18例；受伤原因：车祸伤47例，高处坠落伤18例，摔伤44例，重物压伤12例；非手术治疗15例，手术治疗106例，其中空心螺钉固定30例，DHS固定20例，锁定钢板固定23例，关节置换33例（半髋18例，全髋15例）。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗：①胫骨结节牵引：患肢置布朗式架上，牵引重量为患者体质量的1/7～1/10，作股四头肌锻炼，8～12周拆除牵引，3个月后扶拐逐渐下地活动，并根据X线复查骨折愈合情况，逐渐弃拐；②“丁”字鞋固定：对于拒绝骨牵引患者，让患者穿预防患肢外旋的“丁”字鞋。患者入院后积极做好解释工作，股骨颈骨折的特殊性，防止股骨头坏死，尽快做好全面细致相关术前检查及准备，胫骨结节牵引既是治疗，也是作内固定治疗必须的术前准备，因为良好的骨折复位是骨折愈合的关键，对有全身疾病患者常规请相关科室会诊治疗，尽早早期手术。

1.2.2 手术治疗：①空心螺钉固定：患者置于骨科牵引床上牵引并外展内旋，使骨折复位，如闭合复位不满意，将行切开复位，骨折复位后，将2～3枚导针分别打入股骨颈的张力侧与压力侧，或呈“品”字型分布，自股骨大粗隆下1.5 cm向股骨头方向钻入，直到股骨头软骨下0.5 cm，C臀机透视了解骨折的对位及导针的位置情况，满意后沿导针钻孔、攻丝、拧入长短合适的2～3枚空心加压螺钉、缝合切口、康复2～3个月后，逐渐扶拐、弃拐。②DHS及股骨近端锁定钢板固定：骨科牵引床上牵引复位，沿股骨大粗隆至股骨上段，为6～12 cm长纵形切口逐层切开，DHS固定应用135°股骨颈干角定位器导引下置入主钉导针，透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中，置入合适长度的主钉、再置入套筒钢板及螺钉；锁定钢板固定显露大粗隆骨性结构、用股骨近端锁定钢板套筒定位器，置入股骨颈3枚锁定螺钉，正侧位透视观察骨折复位情况及所在股骨颈、头内的锁定螺钉长度、同法锁定股骨干的螺钉，逐层缝合并留置引流管。其中DHS固定20例、锁定加压钢板固定23例。③关节置换：采用髋关节后外侧入路，切断部分外旋肌群止点，切开关节囊，取出股骨头，切除股骨颈残端，留骨短距0.5～1.0 cm，清理髋臼，全髋置换需锉髋臼，至软骨下骨质渗血，安装合适的人工髋臼杯及内衬（聚乙烯），股骨上段扩髓后安装合适的人工假体柄及金属球头、复位、检查伸展、内外旋转，内收外展各项活动，确定关节稳定后，缝合外旋肌群止点，并置引流管、逐层缝合。全髋置换15例，半髋18例，其中骨水泥型8例，生物型25例。

1.3 疗放评定参照Bramback标准[3]：优，正常髋关节活动，无疼痛，无明显影像学改变；良，正常髋关节75%的活动范围，轻度疼痛，影像学评价髋关节轻度改变；差，髋关节疼痛伴有中度或严重髋关节活动受限，中度或严重影像学改变。

2 结 果

98例获得随访，时间5个月～5年，平均2.6年。其中优78 例，良31例，差12例，优良率90.1%。不同治疗方法疗效见表1，并发症对比情况见表2。

表1 不同治疗方法疗效

表2 并发症对比情况

3 讨 论

3.1 治疗方法选择：目前股骨颈骨折治疗方法很多，包括非手术治疗和手术治疗，治疗原则已基本达成共识，即尽早手术，骨折内固定和关节置换，但具体方案的选择及术后疗效评价及并发症的预防治疗仍存有较大争议。非手术治疗主要有骨牵引、穿“丁”字鞋等；手术治疗主要有内固定手术和关节置换手术两大类，如何选择，主要根据患者的年龄、病程、身体状况、骨折类型、骨骼质量、医者的临床经验，患者及家属的主要意见和经济条件等多方面因素来考虑，实行选择个体化治疗方案。非手术治疗仅适用于GardenⅠⅡ型无移位和极稳定的骨折，且全身情况严重不良，不能耐受手术者或患者及家属拒绝手术的病例，但不能作为首选治疗方法，目前多主张手术治疗，因为即使是无移位型骨折，也存在着继发移位的可能，本组其中有1例在治疗过程中，不重视患肢制动，引起骨折移位，改行空心螺钉固定治疗，并且手术治疗可尽早使患者离床活动，减少并发症，降低病死率，恢复肢体能力，提高生活质量，特别是老年性股骨颈骨折，早期手术治疗还可避免因长期卧床而可能带来的诸多并发症。手术治疗方法选择，目前国际较为一致的观点是：对于无移位骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）患者，应采用内固定术；对于80岁以上的移位骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）患者，最好行髋关节置换术；对于60岁以下的移位骨折患者应尽早行闭合或切开复位固定术，如果发生股骨头坏死或骨不连，再考虑行髋关节置换技术，因为有学者认为“一个愈合了股骨颈远远胜过任何类型的假体”；60～80岁的移位骨折患者，需根据每例患者的具体情况综合考虑，目前越来越多的研究倾向于对此类老年患者采用半髋，甚至全髋关节置换术，特别是头部型股骨颈骨折患者，因该型坏死率极高，但对于那些预期寿命长，活动量大，要求高的患者，行人工关节置换术后二期翻修的可能性也逐渐增加，而内固定手术治疗尽管存在股骨头坏死及骨不连的危险，但其最终结果常优于人工髋关节置换，因此亦适用于此型骨折[4]。

3.2 内固定方法的选择：近年来多主张早期内固定，而且内固定趋向于简单化、微创化，目前空心螺钉在股骨颈骨折内固定治疗中应用最为广泛，因为螺钉中空结构，对股骨头有减压作用，也有加压作用，骨折断端轴向加压，2～3枚螺钉均衡加压作用，有利于骨折的愈合，避免股骨头倾斜或内翻成角，具有良好的抗弯、抗扭、抗剪力作用，稳定性好，固定可靠，该术式损伤小，出血少，术后疼痛缓解迅速，可较早进行功能锻炼，明显减少骨折并发症的发生；基底型股骨颈骨折，我们采用DHS或股骨近端锁定钢板，因为此型骨折相对特殊，骨折线位于后关节囊支持带以远，容易愈合，很少发生股骨头缺血坏死或骨不连，近骨折段产生的弯曲力距较长，考虑其力学特点，由于股骨颈的前后方骨皮质均位于近骨折段，若行2～3枚空心螺钉固定，螺钉在这骨折段内缺乏有效支撑结构，成为点状固定，难以承受轴向负载，易于失败；DHS固定以螺丝钉在股骨头内固定作用强，负重压力直接传导至骨，保持骨折复位嵌紧，已在临床工作中广泛应用，但防旋能力相对较差，手术创伤大，还有可能增加股骨头坏死的风险（因为螺钉较粗，造成股骨头、颈中央骨质丢失较多，有损伤血供之嫌）；锁定型钢板其设计为生物学固定和内支架固定原理，由于特殊的钢板锁定机制，该固定系统不易拔出或松动，能多轴锁定、框架结构设计，尤其适宜骨质疏松性骨折；对陈旧性及头不型骨折有学者采用肌骨瓣植入内固定治疗，可提高骨折愈合率，减少股骨头坏死率，特别是青壮年需如此，也有作者研究作用不明显，我们主张对青壮年特别是头下型患者采用该方法，年龄问题比较保险些。我们认为对于较年轻的股骨颈骨折患者（50岁以下），无论是否移位，早期闭合复位内固定都应是首选治疗方法，这样有利于减少对股骨头血液循环的破坏，保留股骨头，维持预后髋关节功能，即使发生股骨头坏死后，再行关节置换，也为时不晚，也会获得满意的治疗效果。

3.3 关节置换选择：人工髋关节置换为20世纪最成功的手术典范，成为髋关节疾病的最终治疗手段，手术方案的选择有半髋和全髋置换，对于具体的方案选择，不同学者存在着不同意见，多数学者认为年龄在70岁以上，日常活动量小，年龄相对较大，骨质疏松者，手术耐力差，而髋臼没有病变的情况下可选择人工股骨头置换，而对于手术耐受力好，生活质量较高，身体状况良好，活动量较大，估计使用时间较长，髋臼已经存在病损的患者则需行全髋关节置换。人工假体选择：正确选择假体是保证手术成功的重要因素之一。关节置换的成功取决于正确选择假体，人工假体的选择，有骨水泥型假体和生物型假体，而生物型假体可能因为老年人骨质菲薄而导致无法精密压机，Wetse等认为对于多数老年股骨颈骨折患者，特别是骨质疏松较明显者，采用骨水泥型假体固定可立即提供一个稳定的关节，能够在术后迅速活动关节并可以负重行走，可以减少假体松动和下沉的发生，而对于年轻人无明显骨质疏松的患者则宜采用生物型假体，我们认为由于骨水泥型假体在注入过程中有潜在的心血管风险以及术后假体翻修所带来的陈旧型骨水泥取出麻烦，骨质破坏过多等问题，目前多趋向于生物型假体，但也应根据患者的年龄，骨质情况以及是否还需要翻修而定。

3.4 手术时机选择：股骨颈骨折因其在解剖上的局部供血不足等问题，非手术治疗及手术内固定治疗极易发生股骨头缺血坏死，骨折不愈合等严重并发症，相关资料报告骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率分别高达20%～30%及15%～35%，青壮年患者发生率更高，故近年来多主张早期进行手术治疗，甚至有人主张急诊手术治疗（伤后12 h内），这样可以恢复骨折部位血管扭曲、受压或痉挛，可降低病死率及置换后并发症，可提高骨折愈合率，减少股骨头坏死率，但在临床实践工作中绝大多数患者合并多系统疾病，特别是老年患者全身情况和内科情况不佳，即使是青壮年患者由于损伤程度严重，往往急诊手术不现实，一般都是待创伤反应和严重并发症改善后再手术，以减少并发症和病死率。Swiontkonwski等认为股骨颈骨折的处理，应在头、胸、腹和血管损伤急诊处理后即予治疗，但Catto对股骨颈骨折研究表明，细胞的改变最早发生于48 h，＞16 d全部发生缺血损伤改变，而骨折3周后，未碎裂的松质骨中骨细胞仍未完全消失，骨折部分有可能愈合；戴克戒等[5]报道150例患者，发现在2周内手术者，愈合率无任何差别，2周后手术者，不愈合率增加。本报告中股骨头缺血坏死4例，骨不愈合3例。我们主张在患者全身情况允许时情况下，尽量争取早期手术，越早越好。

总之， 根据国内外资料的分析，结合我科的临床体会认为：对于股骨颈骨折的治疗，应结合患者的年龄、病程、身体状况、骨折类型、骨骼质量、患者的意愿和经济条件等多方面因素综合分析，只要适应证选择得当，采用个体化治疗，均会取得满意疗效.

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:1157.

[2]葛宝丰,疍少汀,许印坎,等.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2001:661-662.

[3]赵友明,池永龙,洪汝康,等.闭合复位经皮空心钉治疗股骨颈骨折[J].中国骨伤,2003,16(9):556-557.

[4]张殿英,付中国,杨明,等.加压空心钉与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(5):443-445.

[5]戴克戎,董凡,王以友,等.人工股骨头置换术治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价[J].中华骨科杂志,1999,15(3):133.