基于新医改下公立医院财务管理问题的研究

陈惠萍

摘 要：公立医院的财务管理改革作为其他各项改革的基石，是目前医疗改革任务中的重中之重。文章针对公立医院财务管理问题进行研究，介绍了新医疗改革提出的背景，对目前公立医院财务管理存在的问题进行了分析，并就公立医院的财务管理问题提出了改善建议及措施。

关键词：新医改 公立医院 财务管理

中图分类号：F234.3  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）08-119-02

近些年来，公立医院在承受社会舆论“看病难，看病贵”的同时，还要在财政收入不高的前提下，面临提高医疗服务质量、提升医疗技术、更新医疗设备以及保持医务人员工作热情等等多方面的压力。由此可见，目前公立医院正处于一种公益性没有得到社会认可和财政收入不足的两难境地。因此，以药养医、让病人做重复检查等方式就成为了公立医院提升医疗收入的重要渠道，来维持医院的基本成本支出。针对上述医疗问题，国务院于2009年3月17日，出台了关于医药卫生体制重点改革的实施方案，目的是为了让公立医院的公益性能够得到体现，惠及到普通百姓，让百姓都能够以合理的价格享受到基本医疗保障。

一、公立医院新医改中财务管理的主要内容

公立医院的财务管理，是公立医院在日常经营、管理和业务活动过程中所涉及的财务活动和财务关系的总和。其中，财务活动是指资金在运营过程中所产生活动的总和。财务关系是指在发生资金运营过程中参与主体之间的关系。

财务制度管理、财务预算管理、成本管理、内控管理、财务分析与评价等构成了公立医院财务管理的主要内容。新医改方案中指出，逐步完善公立医院的财务管理制度，包括公立医院的会计制度、内外控制制度、固定资产管理制度、预算管理制度、成本管理制度等等;认真编制财务预算并严格执行、吸取先进技术强化财务成本核算;加强公立医院的内外审计力度，加强对公立医院的各个业务流程的监督力度;改进财务分析和财务报告系统，建立公立医院的财务指标体系。通过以上改革，使得公立医院的公益性本质得到体现，使得国家对公立医院的财政支出真正惠顾到全体老百姓，让老百姓以合理的价格享受到医疗保障。

公立医院财务管理的目标是公立医院的事業基金稳步提高、医院的资产能够保值或者增值，最终实现公立医院的结余的最大化。为了达到上述财务管理的目标，公立医院在财务管理中的管理思想是：有效控制医疗成本，以合理价格为社会提供优质的医疗服务，保证医院持续正常营运的同时要达到收益最大。

二、现阶段公立医院财务管理存在的问题

（一）医院财务预算管理上存在的问题

目前，公立医院在财务预算管理上存在诸多问题。首先，预算管理并未受到应有的重视。做好财务预算工作是守好财务管理的第一道关。公立医院的财务预算，是在财务部门的带领下，组织各个部门依照医院的未来发展规划和业务活动范围编制本部门的预算报表，并对报表的执行情况进行总结和分析。当前，预算管理在很多公立医院的执行情况并不理想。首先在对预算管理的认识上，很多公立医院把预算报表的编制简单地理解为是对上一年度预算的加减，并未做到结合医院未来发展规划，依据医院整体建设方向进行调整。事实上，医院每年在就诊人数、对各个科室的发展规划和诊疗设备的更新上都发生很大的变化，而财务预算就要求公立医院有能力做到事前分析，对这些变化进行分析和评估。正因为预算管理在公立医院的财务管理中没有受到应有的重视，其执行情况也并不理想。具体表现就是在编制预算报表时不做深入的分析，将很多本应纳入到预算中的项目未被编制在预算当中。另外，对财务预算工作的考核几乎是个空白，很多医院预算的编制与执行情况几乎无关，这也是导致各个部门对预算编制重视程度不高的原因之一。为减少这种情况的发生，医院可以将预算的执行情况与部门或部门主要负责人的绩效考核挂钩，并将预算考核纳入到年终考核的范围内。

（二）医院成本费用管理中存在的问题

成本管理主要包含成本控制、成本核算和成本分析三个主要内容。公立医院的成本管理主要指在成本核算的基础上，对各项发生成本进行分析研究，并依据分析的结果对成本中可控的部分进行管理和控制的活动，并最终达到节约医疗成本、减少医院开支的目的。成本核算和成本分析都是为了帮助和实现成本控制，合理控制成本将帮助医院提高资源的利用率。下面举个例子来说明公立医院的成本核算分析和成本控制。首先对医疗成本进行分析，公立医院的主要医疗成本包括基础设施建设的固定成本、人员工资、药品成本、其他成本四个部分。患者在就医过程中发生的主要费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、护理费等等，在成本控制过程中，由于员工的工资标准是由国家规定的，因此要想通过降低人员工资控制成本是无法实现的。另外，医院药品的成本和挂号费、诊疗费用也必须依照国家规定，医院不得乱收费。因此，医院对这一部分的成本可操作性小，目前患者对公立医院的挂号、诊疗费用没有太多的异议。然而让百姓难以承受的是医院高价的药品，很多公立医院中的药品价格比普通药店中的价格高出许多，而且往往医生会给患者开医保不能报销、价格更贵的药品，在医生的推荐使用下，患者面临的选择空间很小，不得不被动消费。除了药品，医生往往还要求患者进行重复检查。虽然国家对检查费用做出了规定和要求，但是检查的方式和次数确实无法做出要求。因此，目前公立医院为扩大收入，“以药养医”和“重复检查”是两种主要的手段，这也是老百姓反映“看病难、看病贵”的主要原因。新医改的实施有效抑制了药品加价和重复检查、治疗，控制了这种医院乱收费的现象，但是由于每个患者的病情、手术难易程度不同，身体素质和需要的康复时间也不同，造成了在就医过程中所需要的费用无法达成统一，因此，这部分仍然是公立医院实现成本控制的重要部分。

（三）医院在财务风险管理中存在的问题

任何经营活动都会遇到各种各样的财务风险，公立医院的经费虽然能在一定程度上得到国家的支持和保障，但是同样面临着外部环境带来的财务风险。公立医院应当正确认识财务风险的普遍性，克服与生俱来的优越感，认识到财务风险的发生会给医院管理带来巨大的困难。因此，目前公立医院在财务风险管理中存在的主要问题是对财务风险管理的重视程度不够，没有意识到日益复杂的外部环境对公立医院的财务风险管理已经造成了严重的威胁。另外，缺乏体系完整的内部控制制度也是公立医院财务风险逐渐增加的原因之一。

三、改善和加强公立医院财务管理的策略

（一）加强和完善公立医院的预算管理

第一，提高财务工作人员的预算管理意识，明确预算管理思路。有效的预算管理可以帮助提升公立医院的财务管理，意识是行为的先导，提高预算管理意识是实现预算管理目标的先决条件，理清预算管理思路是实现预算管理目标的有力保障。这就要求财务工作人员在熟悉财务理论和流程的同时，也要深入到医疗科室中，了解诊疗业务的流程。第二，加强部门之间的沟通协作。只有医院不同部门之间的预算信息畅通才能保证预算管理工作有效、高效地进行。因此，做好预算管理不仅仅是财务部门内部的工作，还需要各个部门之间的通力合作。第三，建立有效的预算管理奖惩机制和考核机制，及时而有效的预算考核机制可以促进预算管理工作的进行。可以以考核小组的形式对医院的预算收入和预算支出进行考核。

（二）进一步完善医院成本核算管理体系

第一，加强成本核算和管理的理念。成本管理和成本核算是有效控制成本支出的重要手段，加强公立医院的成本核算管理可以帮助减少医疗成本开支。这就需要医院的工作人员树立正确的成本核算管理观念，意识到成本管理核算的重要性，在日常工作中尽量减少公立医院资源浪费，最终达到减少开支的目的。第二，建立完善的成本核算管理体系。成本核算工作涉及到公立医院全体工作人员，不同科室、不同性质的岗位工作都应当积极配合做好成本核算管理。同时，医院的主要领导应当参与到成本管理考核的工作中，在全院建立一个由财务部门牵头，自上而下联动的成本管理考核体系。第三，建立并完善成本管理中的績效考核机制。只有建立一个赏罚分明的绩效考核机制才能保证成本管理制度推行下去。可以通过将部门主要负责人成本管理工作的考核与个人工作业绩考核挂钩，以此来带动全部门工作人员的成本管理工作热情。

（三）不断健全公立医院的内部控制

第一，只有加强全院员工的内控意识，保证医院上至领导干部，下至各个科室的医生、护士等提高对内部控制的认识，才能够自觉保障内部控制制度的有效实施。另外，内部控制的施行最终还依靠财务工作人员过硬的业务素质，因而，增加财务人员的业务培训是公立医院内部控制的基础。第二，公立医院应当建立合理而有效的内部控制制度。在新医改的推行过程中，对公立医院提出了很多新的要求，因此，这就要求公立医院应当顺应新的发展形势，制定出符合新要求的内部控制制度。第三，为降低公立医院的经营风险，要建立严密的风险评估机制。随着社会经济环境的变化，公立医院的特质经历了从政府统一管理到企业化管理，到全面市场化管理，再到目前的公益性经营，在这几个时期的演变过程中，公立医院所面临的竞争和风险逐渐加剧。因此，应该建立有效的风险防范机制，来降低公立医院的市场开发风险、投资风险和筹资风险等。

由此可见，新医改的推行对公立医院的财务管理工作提出了新的要求，但同时，它也为公立医院的发展提供了新的机遇和挑战。要求公立医院在财务管理工作方面要不断地创新，紧随新医改的步伐，在财务预算、成本管理和内部控制等方面做出改革，帮助公立医院创造更大的社会效益，为实现公立医院的公益性做出更大的贡献。

[该文为黑龙江省会计学会2015年度会计科研立项课题《新医改下公立医院财务管理问题研究》结题成果，项目编号2015071]

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（作者单位：哈尔滨医科大学 黑龙江哈尔滨 150000）

（责编：纪毅）