双侧中耳炎症性肌纤维母细胞瘤报告及文献复习

徐百成陈兴健边盼盼丁界先郭玉芬

兰州大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科（甘肃兰州，730030）,兰州大学（甘肃兰州，730000）

双侧中耳炎症性肌纤维母细胞瘤报告及文献复习

徐百成1陈兴健1边盼盼1丁界先2郭玉芬1

兰州大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科（甘肃兰州，730030）,兰州大学（甘肃兰州，730000）

炎症性肌纤维母细胞瘤属少见的软组织肿瘤，在头面部更为罕见。诊治一例双侧先后发生的中耳炎症性肌纤维母细胞瘤，经过手术治疗病情恢复，随访无复发，现报告如下。

1　第一次住院情况

患者男性，1978年生，汉族，教师。于2007年4月因“右耳周疼痛伴渐进性听力下降3月”住院，表现为无诱因右侧耳周及颞顶部持续钝痛，张口及吞咽时明显，初起能忍受，后期需口服止痛药才能缓解。期间自觉右耳听力渐进性下降，不伴耳鸣及眩晕，入院前一周出现口角歪斜。既往无耳痛、耳流脓、耳鸣、听力障碍及眩晕等。入院时查体左外耳道及鼓膜无异常，右外耳道后上壁皮肤发红肿胀致耳道狭窄，鼓膜无法窥及，耳道无脓血性物溢出。平静时面部尚对称，表情时右额纹变浅，闭眼尚可，右口角下垂。纯音测听示左侧气骨导听阈正常，右侧听阈气导平均71.25dBHL，骨导平均32.5dBHL，鼓室导抗图左侧A型，右侧B型。颞骨CT显示右中耳乳突腔大量软组织影填充，大部分气房及听骨破坏，乙状窦前壁骨质不完整(图1A)。完善基本检查后以中耳肿物在全麻下行耳后切口乳突切开术，术中切除乳突及上鼓室外侧壁，见中耳充满红色肉芽样新生物，易出血。术中快速冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤，排除恶性肿瘤可能。术中见肿瘤边缘骨质破坏明显，乙状窦及部分硬脑膜暴露，听骨链仅残留锤骨头及砧骨体，镫骨上结构缺如，面神经水平段至锥段骨管破坏，面神经增粗，鞘膜完整。完全清除病变并使术腔轮廓化，用颞肌筋膜覆盖中鼓室、面神经暴露部分，乳突尖用带蒂肌肉组织填塞，行耳甲腔成形术扩大外耳道。术后病理诊断为炎症性肌纤维母细胞瘤（图2A）。面神经功能在四月后恢复，术后听力无提高。至今复查约8年无肿瘤复发迹象。

图1　A-1D术前影像学 1A：第一次住院颞骨水平位CT显示右中耳软组织影伴明显骨质破坏，边缘无骨质硬化缘；1B：第二次住院颞骨水平位CT显示左中耳软组织病变，右耳为术后改变；1C：第二次住院头颅MR水平位显示左中耳T1W1片状稍长信号；1D：第二次住院头颅MR冠状位显示肿物呈不均匀强化

2　第二次住院情况

患者2013年5月再次住院，诉于半月前感冒后出现左耳鸣，伴听力下降，觉左耳周轻微胀痛，无耳流脓及眩晕。入院时查体见面部对称，右耳术腔上皮化良好，左外耳道后壁皮肤发红肿胀，鼓膜充血增厚，无穿孔。颞骨轴位CT见左中耳腔充满软组织影，伴骨质破坏(图1B)。MR检查示左中耳腔稍长T1及T2片状信号影，增强时有不均匀强化（图1C、1D）。纯音测听左耳阈值AC56.25 dBHL，BC 38.75dBHL，右耳无反应。ABR左侧阈值为AC50 dBnHL，BC35 dBnHL，右耳最大输出未引出可重复的波形。后在全麻下行耳后切口左乳突切开术，术中取新生物行快速冰冻病理检查报告为“炎性组织，未见恶性肿瘤细胞”。术中探查所见与先前右耳较为近似，鼓室天盖部分破坏，锤砧骨部分残留，镫骨周围较多病变组织，面神经水平段骨管缺如，上半规管部分骨管破坏。彻底清除病变组织，轮廓化乳突腔，用颞肌筋膜修补迷路瘘并覆盖面神经，行耳甲腔成形。术后常规病理检查诊断炎症性肌纤维母细胞瘤，免疫组织化学检测为Vimentin(++)，SMA(++)，Desmin(-)，ALK (±)（图2B、2C及2D）。术后按期出院，术后复查至今逾两年病情无复发。

图2　A-2D术后病理检查结果 2A：第一次术后右中耳组织病理学检查显示肿瘤组织由增生的胶原纤维、梭形肌纤维母细胞及大量弥漫浸润的浆细胞、淋巴细胞组成，HE×400；2B：第二次术后左中耳组织病理学与首次右耳病变一致，伴有小血管增生，成团钙化，HE×400；2C：第二次术后Vimentin(++)，En Vision法×200；2D：第二次术后SMA (++)，En Vision法×200

3　讨论

炎症性肌纤维母细胞瘤（inflammatorymyofibro⁃blastic tumor,IMT）是1990年由Pettinato最先提出的诊断名称[1]，在临床上曾使用良性肌纤维母细胞瘤、炎性肌纤维细胞增生、浆细胞肉芽肿、纤维组织细胞瘤、炎症性纤维肉瘤和炎性假瘤等诊断。WHO将IMT定义为由分化的肌纤维母细胞组成的间叶性实体肿瘤，伴大量浆细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润[2]。约有1/3的IMT发生在肺部，也有腹盆腔、皮肤及四肢、头颈部等肺外IMT的病例报告[3]。头颈部IMT占肺外该类肿瘤的5%，最常发生于眼眶[4]，国内外报道的与耳鼻咽喉科有关的IMT见于鼻窦、咽喉部、颞骨、甲状腺及颈部[5][6]。该病常见于青少年，女性较男性稍多[2]。本例男性患者在29岁时首次右耳患病，间隔7年后左耳患病，经病理证实双侧均为IMT，查阅既往文献，相信这是目前第一例双侧颞骨先后患病的IMT病例报告。

由于IMT在临床较为少见，加之对其病理生理过程缺乏系统的认识，所以到目前为止其病因是不清楚的，研究中先后提出了炎症、肿瘤、过敏以及传染的病因学说。最初认为IMT为巨细胞病毒、疱疹病毒及大肠杆菌等感染引起的免疫反应，或是外伤和放射治疗等过度炎症的免疫应答。也有研究表明IMT是肿瘤生长过程，因为部分该病患者存在基因重组、染色体异常等细胞遗传学证据[7]。对于该病的具体发病原因和疾病发生过程，尚需要进一步的深入研究。该例患者在病程中并没有明确的中耳炎及外伤病史，双耳发病间隔7年，由此我们认为该患者发病可能与遗传因素有关。

通常认为IMT的明确诊断依赖于常规病理学和免疫组化检查。IMT的病理学特点是增生的肌纤维母细胞，镜下可见大量束状排列的梭形细胞，胞核可有轻度异型性但无病理性核分裂，另外伴有不同程度的慢性炎性细胞浸润，主要为浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。特征性的细胞标记主要是波形蛋白（vi⁃mentin）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白（desmin）和ALK-1。在IMT，这些指标通常用来确认肿瘤的梭形细胞特性，同时可以作为对肿瘤的局部侵袭能力和复发可能的评估指标。研究表明间变性淋巴瘤激酶（ALK）可能与发病及预后有关，ALK基因编码蛋白具有酪氨酸激酶活性，正常情况下只在神经组织表达，至少50%的IMT患者存在ALK基因易位[8]，这种变异可以引起癌蛋白过度表达并导致IMT的发生[3]，而大多数纤维瘤病、结节性筋膜炎、钙化纤维瘤、肌纤维瘤病和婴儿纤维肉瘤为ALK阴性。观察发现ALK基因的重排多发生在儿童和青年人，而大于40岁的成人很少有这种变化，这一现象与IMT发病的年龄特点是相符的。可见ALK在IMT诊断中具有一定的参考价值，ALK阳性可作为IMT与其他梭形细胞性“炎性假瘤”的鉴别指标[9][10]。本例患者免疫组化检查显示Vi⁃mentin及SMA阳性，符合IMT的基本组织化学表现。

IMT的临床表现取决于病变部位，肿瘤压迫可有疼痛及功能障碍的表现，但症状体征缺乏特异性，所以IMT在临床早期经常被漏诊。IMT发生在中耳乳突可侵蚀中耳传音结构甚至毗邻结构如面神经、硬脑膜、乙状窦和内耳等，因此除了早期的耳鸣、眩晕、耳漏及听力下降外，也可有面神经麻痹、严重的头面部疼痛、出血甚至感音神经性听力损失[11][12]。本例患者在两次病程中都有耳周疼痛，后期疼痛难以忍受，是肿瘤侵犯硬脑膜的表现，与中耳炎的症状不同。中耳IMT在CT表现为中耳软组织肿块影，虫蚀样骨质破坏具有相对特异性，中耳胆脂瘤常可在病灶周围见到透亮边缘区。CT增强扫描可有明显强化，部分患者可见面神经、半规管和鼓室天盖的骨质破坏[13]。IMT在MRI缺乏特征性表现，肿瘤在T1WI可以为等信号或低信号，T2WI多为低信号，增强MR呈点片状、小结节状及不均匀强化，强化的程度与瘤体内纤维组织的含量有关[14][15]，这与我们的病例表现较为类似。

由此可见，临床早期依靠病史、症状体征及基本的辅助检查，诊断IMT是困难的。由于颞骨IMT属于少见病，临床医生缺乏对于该病的充分认识，因此早期漏诊并不少见。对于临床表现和影像学检查显示为广泛中耳软组织病变并伴随骨质破坏而不符合中耳胆脂瘤的病例，需要考虑IMT的可能性。大部分肺部IMT患者实验室检查表现为小细胞性贫血、血沉增快、血小板增加和高球蛋白血症，纤维蛋白原和纤维蛋白原降解物增加，但是肺外IMT不一定有这些全身症状[16]。中耳IMT除了与常见的胆脂瘤、胆固醇肉芽肿等疾病鉴别外，还需要排除颞骨恶性肿瘤的可能性，包括鳞癌、基底细胞癌以及累及颞骨的腮腺肿瘤，这些肿瘤的骨质破坏多发生在外耳道、中耳及乳突[17]，而早期侵袭内耳是少见的，这些肿瘤在MR表现为T1和T2加权图像的等信号，增强MR表现为与硬脑膜一致的均匀强化，由此在一定程度上可与IMT鉴别。尽管IMT的明确诊断主要依赖于病理和免疫组化确认，然而有时候通过细针穿刺或钳取活检获得的组织样品不足以建立一个明确的病理学诊断[18]，因此最终的诊断主要依靠手术切除标本的病理检查。

越来越多的研究证实IMT是一种具有分化潜能的交界性肿瘤，可能发生局部复发，但罕见远处转移[2]。从真性肿瘤的特点考虑，IMT的治疗原则首选早期外科手术切除，早期完全的手术切除能有效防止肿瘤生长对毗邻结构破坏和功能影响，同时防止肿瘤复发[19]。按照这一认识，对于颞骨内IMT病例，完成单纯的病变切除手术通常是不够的，根据病变范围可以选择乳突根治术甚至颞骨次全切除等术式。对于因肿瘤侵袭或解剖部位限制而难以彻底切除以及手术后复发的IMT患者，可选择皮质类固醇激素和放疗等综合治疗。观察显示皮质类固醇激素用于治疗IMT也有一定的效果，特别是儿童患者，甚至认为激素同手术一样可作为IMT治疗的金标准[20]。对于手术后复发的IMT患者，放射治疗可以使病情得到一定的缓解[21]。另外临床观察发现环孢素、氨甲喋呤和非甾体类抗炎药对于IMT亦具有一定的治疗作用[22]。考虑到IMT具有复发的生物学特性，对所有患者进行有效的长期随访管理尤为必要。从本例患者的治疗来看，基于避免肿瘤的广泛破坏和对功能的严重影响，中耳IMT尽早手术切除的选择是适当的，但术后应该进行不少于10年的随访观察。

1Pettinato G,Manivel JC,De Rosa N,et al.Inflammatorymyofibroblastic tumor(plasma cell granuloma).Clinicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations.Am J Clin Pathol.1990,94(5):538-546.

2Coffin CM,Fletcher JA.Inflammatory myofibroblastic tumour.In: Fletcher CDM,Bridge JA,Hogendoorn PCW,Mertens F,editors.WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone.Lyon,France:IARC Press.2013,pp.83-84.

3Gleason BC,Hornick JL.Inflammatorymyofibroblastic tumours:where arewenow?JClin Pathol.2008,61(4):428-437.

4Williamson RA,Paueksakon P,Coker NJ.Inflammatory pseudotumor of the temporalbone.OtolNeurotol.2003,24(5):818-822.

5刘艳丽，刘良发，黄德亮，等.头颈部炎性肌纤维母细胞瘤临床分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2014,43(1):35-38.

6Hansen CC,Eisenbach C,Torres C,et al.Maxillary Sinus Inflammatory Myofibroblastic Tumors:A Review and Case Report.Case Rep Oncol Med.2015,953857.

7Milne AN,Sweeney KJ,O'Riordain DS,et al.Inflammatory myofibro⁃blastic tumor with ALK/TPM3 fusion presenting as ileocolic intus⁃susception:an unusualpresentation of an unusual neoplasm.Hum Pathol.2006,3 7(1):112-116.

8Coffin CM,Patel A,Perkins S,etal.ALK1 and p80 expression and chro⁃mosomal rearrangements involving 2p23 in inflammatory myofibro⁃blastic tumor.Mod Pathol.2001,14(6):569-576.

9Lawrence B,Perez-Atayde A,Hibbard MK,et al.TPM3-ALK and TPM4-ALK oncogenes in inflammatorymyofibroblastic tumors.Am J Pathol.2000,157(2):377-384.

10Sastre-Garau X,Couturier J,DerréJ,et al.Inflammatorymyofibroblas⁃tic tumour(inflammatory pseudotumour)of the breast.Clinicopatho⁃logical and genetic analysis of a case with evidence for clonality.J Pathol.2002,196(1):97-102.

11Coulson C,George A,Biswas A,et al.Pseudotumour of the temporal bone:an unusual[corrected]cause of otorrhoea and facial palsy.Eur Arch Otorhinolaryngol.2008,265(6):713-715.

12Schönermark MP,Issing P,Stöver T,etal.Fibroinflammatory pseudotu⁃morof the temporalbone.SkullBase Surg.1998,8(1):45-50.

13Mulder JJ,CremersWR,Joosten F,et al.Fibroinflammatory pseudotu⁃mor of the ear.A locally destructive benign lesion.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1995,121(8):930-933.

14Lin J,Liu H,Zhuang Y,etal.Inflammatorymyofibroblastic tumor of the thigh without bone involvement:a case report.World J Surg Oncol. 2014,12:208.

15Savvidou OD,Sakellariou VI,Papakonstantinou O,et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of the thigh:presentation of a rare case and re⁃view of the literature.Case Rep Orthop.2015:814241.

16Pasquale Cianci,Antonio Ambrosi,Alberto Fersini,et al.Voluminous Omental Inflammatory Myofibroblastic Tumor in an elderly Man:A Case Reportand Literature Review.Case Rep Surg.2015:873758.

17Horowitz SW,Leonetti JP,Azar-Kia B,et al.CT and MR of temporal bone malignancies primary and secondary to parotid carcinoma. AJNRAm JNeuroradiol.1994,15(4):755-762.

18Patel PC,Pellitteri PK,Vrabec DP,et al.Tumefactive fibroinflammatory lesion of the head and neck originating in the infratemporal fossa.Am JOtolaryngol.1998,19(3):216-219.

19Kovach SJ,Fischer AC,Katzman PJ,etal.Inflammatorymyofibroblastic tumors.JSurgOncol.2006,94(5):385-391.

20Firat O,Ozturk S,Akalin T,et al.Inflammatorymyofibroblastic tumour. Can JSurg.2009,52(3):E60-61.

21Sun L,Tu L,Wang X,et al.Management of rectal inflammatorymyofi⁃broblastic tumor recurrence.JCancer Res Ther.2014,10(2):425-427.

22 Chavez C,Hoffman MA.Complete remission of ALK-negative plasma cell granuloma(inflammatory myofibroblastic tumor)of the lung in⁃duced by celecoxib:A case report and review of the literature.Oncol Lett.2013,5(5):1672-1676.

R764.21

A

1672-2922（2015）03-555-03

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.041

徐百成，医学博士，副主任医师，副教授。研究方向：耳科学基础与临床

郭玉芬，Email：gyfllmm@163.com

2015-7-6 审核人：翟所强)