子宫肌壁间妊娠误诊滋养细胞肿瘤1例

徐璐行，董 雪，石 钢，王 和

(四川大学华西第二医院，成都610041)

子宫肌壁妊娠是罕见的异位妊娠，是指受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，与子宫腔及输卵管均不相通，临床表现无特异性，术前很难明确诊断，易被误诊。本文就1例肌壁间妊娠误诊为滋养细胞肿瘤报道如下。

1 病例资料

患者，44岁，因“滋养细胞肿瘤(Ⅲ:10)，化疗3次后”于2014年5月12日入院。入院前半年，患者因停经50余天于外院行B超检查，提示宫腔内查见1．3cm ×0．9cm ×1．4cm 无回声区，内未见胎心胎芽及卵黄囊，周围有数处细小回声区。遂行清宫术，术后病检提示查见少量绒毛。2月前，患者因月经淋漓不尽，再次于外院就诊，B超提示宫腔内查见6．3cm ×6．5cm ×5．8cm 稍强回声，HCG 1 301mIU/ml，遂再次清宫，术后病检示少许血凝块及增生内膜。我院行病理切片会诊，结果提示第一次清宫组织内查见少量胎盘绒毛及大量蜕膜组织，第二次清宫组织查见少量蜕变平滑肌组织及少量破碎宫内膜。第二次清宫术后第7天在我院复查HCG为1 823．7mIU/L;B 超提示宫腔内查见6．3cm ×5．9cm×5．2cm稍强回声，内见不规则液性暗区，部分团块与肌壁分界不清，部分肌壁菲薄，最薄约0．12cm;CT提示:1、宫腔内囊实性占位，有明显片絮状不均匀强化，于右侧壁及宫底达肌壁深层，子宫前后壁内低密度灶，前壁低密度灶达浆膜层;2、右附件囊性灶;3、右肺中叶内侧段一小结节影，性质待定，左肺下叶内前基底段条索影。考虑诊断:清宫术后宫腔内占位:滋养细胞肿瘤?予EMA-CO方案化疗3次后，HCG降至172．6mIU/ml。复查胸部CT提示:右肺中叶内侧段一小结节影，与前次CT片相比病灶无明显变化;阴道B超提示:宫腔上份稍偏右查见不均质稍强回声，大小约 6．0cm ×6．6cm ×6．7cm，内见大片状不规则液性暗区，范围约4．6cm×3．1cm×3．6cm，团块周边及其内探及少许点线状血流信号，团块与宫底部分肌壁分界欠清，该处肌壁较薄，最厚约0．2cm。入院查体:生命体征平稳，意识清楚、心肺、腹部无阳性体征;专科查体:阴道通畅;宫颈不肥大，光滑，无举痛;子宫增大同孕2+月大小，质软，表面光滑，无压痛;双附件未扪及异常，宫旁未扪及异常。因化疗3次后，HCG下降不满意，宫腔仍有占位，经全科讨论后决定予手术探查。术中宫腔镜下见(图1)子宫左后侧壁一大小约5cm占位，清除困难。腹腔镜下见(图2)子宫饱满，增大约3月孕大小，后壁见约5cm×6cm紫蓝色改变组织，边界欠清，子宫表面光滑。双附件未见异常。盆腔其余组织未见明显异常。与患者及家属沟通后同意行全子宫切除。术毕剖视子宫，宫腔内见已剖类圆形紫蓝色肿块，大小 6．5cm ×5．5cm ×4．5cm 图3(a);10%福尔马林固定后标本剖面均见乳白色半透明膜样组织附着，厚约0．1cm，似胎膜，部分区域已剥脱，面积5cm×2．5cm，半月形，肿块切面地图状，见广泛出血坏死，质脆，侵及肌壁近全层图3(b)。术中冰冻病检提示宫腔查见蜕变绒毛组织。术后石蜡病检提示(图4)宫底至宫体肌壁间出血坏死组织中查见多量高度退变或纤维化的胎盘绒毛组织，未见滋养细胞肿瘤。术后诊断子宫肌壁间妊娠可能。术后第二天复查HCG:4．2mIU/ml。术后第四天出院。患者定期随访阴道B超，盆腔未见明显异常。

2 讨论

子宫肌壁间妊娠是滋养层细胞穿透并越过内膜-肌层交界处，在子宫肌壁间妊娠，孕体部分或全部位于子宫肌层，为一种很罕见的异位妊娠，发生率约为1∶30 000次妊娠［1-2］。

根据滋养细胞与内膜-肌层交界处［3］的关系，可将其分为完全性肌壁间妊娠和部分性肌壁间妊娠。目前诊断尚无统一标准。国内主要依靠超声检查，阴道超声特别是彩色多普勒三维立体成像，可准确地定位孕囊在宫角或输卵管间质部至宫腔的距离，并能清晰地分辨出内膜-肌层交界处，可帮助诊断子宫肌壁间妊娠及类型［4］，典型的超声表现［5-6］为孕囊型和包块型。孕囊型在子宫肌层内可见孕囊，孕卵呈“双环征”，有的可见到卵黄囊、胚芽、胎心博动，此种情况易诊断。包块型表现为子宫肌壁间混合性回声区，病灶区与子宫浆膜层之间无正常肌壁或可见少量肌壁回声，周边可见丰富血流信号，其余肌壁血流信号正常;此时同妊娠滋养细胞肿瘤难于鉴别。本病例患者反复行阴道二维超声检查，故在诊断上有一定的局限性。行清宫术时完全性肌壁间妊娠刮出物多未见绒毛组织，而部分性肌壁间妊娠可见绒毛组织。而术中探查及术后病理诊断是子宫肌壁间妊娠诊断的金标准，其病理学上表现为肌壁间可见大量胎盘绒毛组织。

妊娠滋养细胞肿瘤是一组以胎盘绒毛滋养细胞异常增生，并逆行侵入子宫肌层或发生异位转移为特征的恶性肿瘤，具有生长极快，破坏性极强的特征，并很早可通过血行转移到全身。根据葡萄胎排空后或流产、足月产、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相关症状和体征及HCG水平异常升高时可考虑诊断。影像学和组织学证据不是必需的。但临床上已有不少HCG阴性或升高不明显的妊娠滋养细胞肿瘤案例的报道［7］，如下列情况下其HCG水平可能不是很高［8］:1、因化疗后病灶周围纤维化，滋养细胞分泌的HCG难以释放入血;2、肿瘤细胞为细胞滋养细胞或中间滋养细胞。妊娠滋养细胞肿瘤超声像图特征［9］为:子宫体积正常大或增大，形态可不规则，肌层回声杂乱不均匀，整个子宫肌壁血流异常丰富，病灶内异常回声区显示大片五彩镶嵌、呈彩球状的彩色血流信号，频谱多普勒可记录到极低阻力的动脉频谱、动静脉瘘性频谱及大量的静脉性频谱。其中声像图上血流频谱是滋养细胞肿瘤与肌壁间妊娠的影像学上的主要鉴别点。本例患者超声图像表现为子宫肌壁间占位，团块与周围组织分界不清，周边可探及静脉频谱，考虑为滋养细胞疾病肌壁间浸润病灶可能。滋养细胞疾病病理学上表现为侵入子宫肌层的水泡状组织，并可见绒毛结构及滋养细胞增生、分化不良。

近年来子宫肌壁间妊娠发病率不断增加，且其危害较大，若未及时发现，易造成子宫破裂，大出血甚至危及生命，故临床医生及影像学医生应提高警惕，加强对此病种的认识，减少误诊误治。本病例是将子宫肌壁间妊娠误诊为滋养细胞肿瘤的一个案例。由于二者的临床表现及影像学特征极为相似，且均无特异性。因此很容易混淆。子宫肌壁间妊娠的发病率很低，其诊断通常需要手术探查及术后病理检查才能确诊。因此容易发生误诊。在临床上出现当影像学特征不典型，并出现HCG不是很高的情况下，要考虑有肌壁间妊娠的可能性。

［1］ McGowan L．Intramural pregnancy［J］．JAMA，1965，192:637-639．

［2］ Khalifa Y，Redgment CJ，Yazdani N，et al．Intramural pregnancy following difficult embryo transfer［J］．Hum Reprod，1994，9:2427-2428．

［3］ Naftalin J，Jurkovic D．The endometrial-myometrial junction:a fresh look at a busy crossing［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34:1-11．

［4］ Memtsa M，Jamil A，Sebire N，et al．Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy［J］ ．Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(3):359-362．

［5］ 郑 琼．子宫肌壁间妊娠超声诊断分析［J］．中华医学超声杂志，2014，11(11):904-910．

［6］ Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al．First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220-227．

［7］ Mehra R，Huria A，Gupta P，et al．Choriocarcinoma with negative urinary and serum beta human chorionic gonadotropin(betaHCG)-a case report［J］．India Med Sci，2005，59(12):538-541．

［8］ 曾 杰，李 莉，候玲玲．血HCG不高的侵蚀性葡萄胎2例分析［J］．中国实用医药杂志，2010，5(23):135-136．

［9］ 鲁 红．妊娠滋养细胞疾病超声诊断［J］．中国实用妇科与产科杂志，2011，27(9):656-658．