大网膜联合聚丙烯网片修补腹壁巨大切口疝

孙学军，刘海涛，韩 刚，王树坤，李林卿

切口疝是腹部手术后常见并发症之一，一旦发生将会逐渐加重，给患者带来很大痛苦，严重影响患者的生活质量。传统手术方法复发率高达30%～67%［1］。自2002年10月—2013年5月，笔者所在医院普外科对22例腹壁巨大切口疝采用大网膜联合聚丙烯网片修补术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例。男8例，女14例；年龄48～72岁，平均61.2岁；病史10个月至3年。其中肝部分切除2例，胆道手术4例，剖腹探查术6例，结直肠癌根治术8例，腹壁肿瘤切除1例，肾肿瘤切除1例。腹直肌切口14例，下腹部正中切口5例；旁正中切口3例。初发切口疝20例，复发切口疝 2例。合并肥胖4例，糖尿病2例，前列腺肥大2例，慢性支气管炎1例，慢性便秘1例，心血管疾病2例。疝环直径10～21 cm，平均16.5 cm。按照2003年中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组对切口疝的分类标准均符合巨大切口疝。

1.2 术前准备 ①术前准备要充分，包括慢性病的治疗等，待患者的心肺功能改善后进行手术治疗；②所有患者均还原疝内容物后腹带包扎，准备2周以上，无明显的呼吸困难后方可手术治疗；③术前常规清洁肠道，置导尿管和胃管，手术前应用抗生素。

1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，梭形切除原切口瘢痕及疝囊表面变薄的皮肤，进入腹腔后分离疝囊下的粘连，测量腹壁缺损大小（图1），切除疝环周围瘢痕组织，首先将裁剪的与腹壁缺损面积基本相同的带血管蒂的大网膜（图2），牵至腹壁缺损处并与周围残存的腹膜缝合固定，以封闭腹腔（图3）；然后再用聚丙烯补片修补腹壁缺损，其补片的大小应以补片边缘超过腹壁缺损边缘3～5 cm为宜，将补片平铺在大网膜表面，并用缝线将其与周围腹壁肌肉和腱膜缝合固定（图4）。仔细止血后，皮下放置引流管，逐层缝合腹壁。选择合适的腹带包扎固定。

图1 腹壁缺损

图2 裁剪大网膜

图3 将大网膜缝合于腹壁缺损腹膜

图4 聚丙烯网片修补腹壁缺损

1.4 术后处理 ①置胃管持续胃肠减压至肛门排气；②密切监测呼吸功能；③术后继续应用有效抗生素，预防感染；④引流管待引流量＜10 ml/d后拔除；⑤腹部持续加压包扎3个月以上。

2 结 果

22例手术均顺利完成，补片采用肌鞘前修补方法，无皮下积液和切口感染等近期并发症。术后随访0.5～4.0年，平均随访2.3年，无疝复发，无肠梗阻和肠瘘发生。

3 结 论

腹壁切口疝临床比较常见，发生率为 2%～11%［2］，发病原因是综合性的，与切口类型、缝合技术、切口感染、低蛋白血症和老年慢性病等有密切关系。巨大切口疝 （疝环最大径≥10 cm）临床处理非常困难，而且复发率较高。近年来，用人工合成材料行无张力修补治疗腹壁切口疝已成为国内外医师的首选［3］。术后复发率降至 0～10%［4］。临床最常用的是聚丙烯网片和聚四氟乙烯复合补片，后者可以和腹腔脏器直接接触，其固有的优势，如防粘连作用、固定性好及抗张力等，但这种材料价格昂贵，而且抗感染能力较其他材料差，一旦感染，大部分补片必须从切口取出。近年来，聚丙烯网片已经在临床广泛应用，其直接接触腹腔脏器引起的损害也逐渐被大家所认知，如接触肠管可引起肠瘘［5］，因此，应用聚丙烯网片行腹壁疝修补时，在网片与腹腔脏器之间需要一层自体组织将其隔开，以防止网片与脏器发生粘连。但一部分巨大切口疝腹膜及腹膜前的鞘膜组织缺损较多，难以缝合，无法在网片与脏器之间形成隔离层。带蒂大网膜血运及淋巴组织丰富，再生能力及吸收能力强大，而且具有修复和抗感染能力，目前已经应用于外科各领域。使用大网膜作为网片与脏器隔离层的优点：①大网膜血运丰富侧支循环多，易于裁剪和延伸到缺损部位；②可以预防粘连，无肠梗阻和肠瘘发生［6］；③大网膜紧贴网片具有吸收积液作用，防止皮下积液和切口感染；④大网膜极易与修补网片发生粘连，与网片融为一体，增加了腹壁抗张力强度［7］。本组22例术后无肠梗阻和肠瘘发生，均采用肌鞘前修补方法即用聚丙烯网片材料在腹壁脂肪与腹直肌鞘之间进行修补，随访0.5～4.0年，未见复发和切口感染。大网膜联合聚丙烯网片修补腹壁巨大切口疝是安全的，值得推广，尤其适用于基层医院和经济欠发达地区医院使用。

注意事项：①术前严格控制血压、血糖，注意伴随疾病的治疗；②围手术期的良好处理可以提高修补手术的成功率：特别是术前注重患者的呼吸功能的检测和准备，因为长期的腹腔内容物突入疝囊，形成第二腹腔，常导致腹腔容量明显降低，当疝内容物还纳腹腔后，极易导致呼吸困难，甚至引起腹部间隙综合征；③注重外科无菌原则：放入补片发生感染给患者带来比较严重的后果，因此遇到小肠与疝囊粘连时，要仔细分离，尽量避免小肠破裂，一旦分破小肠立即对切口进行保护；④裁剪大网膜无张力、不扭转，保证带蒂大网膜血运良好；⑤聚丙烯网片需要平铺，补片边缘应超出缺损边缘3～5 cm以上；⑥对于大网膜已被切除或大网膜粘连缩短难以游离并牵至缺损部位的患者只能选择复合补片来修补腹壁缺损。

［1］唐健雄.老年腹壁巨大切口疝围手术期处理及手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2009，29（2）：122－125.

［2］ Parker HH 3rd，Nottingham JM，Bynoe RP，et al.Laparoscopic repair of large incisional hemias［J］.Am Surg，2002，68（6）：530－533.

［3］傅继勇，黄奕华.巨大腹壁切口疝无张力修补术的临床体会［J］.岭南现代临床外科，2013，13（3）：243－246.

［4］张卫东，吴艳春，樊友本，等.应用补片治疗巨大腹壁切口疝的体会［J］.中国现代医学杂志，2006，19（10）：3004－3007.

［5］ Tolino MJ，Tripoloni DE，Ratto R，et al.Infections associated with prosthetic repairs of abdominal wall hernias：pathology，management and results［J］.Hernia，2009，［Epub ahead of print］

［6］李基业，邓 群，姚 胜，等.大网膜联合网片修补巨大切口疝［J］.中国普通外科杂志，2005，14（1）：1.

［7］张宏宇，张才全，付仲学，等.带蒂大网膜加聚丙烯网片修复腹壁巨大缺损［J］.中华外科杂志，2005，43（1）：67－68.