冠状动脉先天性变异与畸形的CT表现

徐彦东，贾艳荣，张浩亮，张凤翔，刘智君，杜　海，奇丽霞

（鄂尔多斯市中心医院CT室，内蒙古 鄂尔多斯　017000）

冠状动脉先天性变异与畸形的CT表现

徐彦东，贾艳荣，张浩亮，张凤翔，刘智君，杜海，奇丽霞

（鄂尔多斯市中心医院CT室，内蒙古 鄂尔多斯017000）

目的：研究冠状动脉先天性变异与畸形的CT表现。方法：以本院1 402例行冠脉CTA的患者为研究对象，采用前置性门控成像序列扫描，利用各种后重建技术对原始资料分析，总结冠脉先天性变异与畸形的CT表现。结果：本研究共发现冠脉先天性变异与畸形364例，左主干缺如1例，左主干短小3例（其中1例合并副冠状动脉），副冠状动脉或第三冠状动脉2例，右冠起源于左冠状窦7例，单一冠状动脉1例，冠脉异常吻合1例，右后降支冠状动脉瘤并左心房憩室1例，冠状动脉瘤样扩张3例，冠脉动脉迂曲20例，心肌桥-壁冠状动脉325例。结论：宝石CT前置性门控技术扫描既可以大幅降低冠脉CTA的辐射剂量又可以准确清晰显示冠状动脉先天性变异与畸形。

冠状动脉疾病；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术

由于冠状动脉先天变异与畸形严重的患者可以猝死[1-3]，对于早期明确诊断十分必要，本文通过1 402例冠脉CTA患者的资料分析总结冠状动脉先天性变异与畸形的CT表现。

1　资料与方法

1.1患者资料

收集2013年1月1日—2015年1月30日我院行冠脉CTA患者1 402例，年龄26～85岁，女532例，男870例；汉族1 222例，蒙古族180例。体质量40～110 kg，BMI：18.10～34.25 kg/m2。

1.2检查方法

1.2.1检查前准备

对于静息心率＞65次/min的患者，无明确禁忌症哮喘、房室传导阻滞等，于扫描前口服倍他乐克（25mg/片）使心率≤65次/min。对患者进行屏气训练，向患者说明造影剂注射时的全身反应，并嘱患者及家属签订检查知情同意书。

1.2.2扫描方法

扫描设备为GE宝石能谱CT（GE Discovery CT 750 HD Freedom，US）；扫描参数均为0.625mm/64i 64 row，准直器宽度=0.625mm×64，机架转速0.35s/r；造影剂为欧乃派克（350mgI/mL）或威视派克（270mgI/mL）；采用静脉团注法，由双筒高压注射器从肘静脉注入对比剂，对比剂总量为0.9mL/kg×体质量（kg），固定注射时间为12 s，速率为对比剂总量÷12 s，之后注入25mL生理盐水；均采用轴扫前置性门控成像序列，管电压100 kV或120 kV,管电流500mAs；扫描范围从支气管分叉部以下1 cm至膈肌下2 cm；延迟方法均采用智能造影剂跟踪软件自动触发扫描，先在升主动脉根部设定兴趣区，触发阈值为50HU，触发后延迟6 s开始扫描，总扫描时间为10 s左右。

1.3图像后处理

对原始数据应用最大密度投影（MIP），多平面重组（MPR），曲面重组（CPR），容积再现（VR）等方式进行重建。

1.4影像评价

由两名副主任医师以上进行图像分析，重点观察冠状动脉先天性变异与畸形。

2　结果

2.1辐射剂量

1 402例患者冠脉CTA平均有效剂量为（2.03± 0.14）mSv。

2.2冠脉正常分布与冠脉先天性变异与畸形分布情况

1 402例患者冠脉分布，其中右冠优势1 153例，占82.2%，均衡型140例，占10.0%，左冠优势型109例，占7.8%。

表1　本组冠状动脉变异与畸形分布情况

1402例患者发现冠脉先天性变异与畸形分布364例（表1），其中左主干缺如（图1）1例，左主干短小3例、其中1例合并副冠状动脉（图2a），副冠状动脉或第三冠状动脉（图2b）2例，右冠起源于左冠状窦（图3）7例，单一冠状动脉（图4）1例，冠脉异常吻合（图5a，5b）1例，右后降支冠状动脉瘤（图6）并左心房憩室1例，冠状动脉瘤样扩张（图7）3例，冠脉动脉迂曲（图8）20例，心肌桥（Myocardial bridge，MB）-壁冠状动脉 （Mural coronary artery，MCA）（图9a，9b）325例，MB分为深埋型 （完全型）（图9a）和非深埋型（表浅型）（图9b）两种（表2）。

表2　本组冠状动脉心肌桥-壁冠状动脉的类型与发生部位（处）

3　讨论

3.1冠状动脉先天性变异与畸形CT表现

冠脉先天性变异与畸形至今没有达成绝对一致的分类法，冠脉起源、走行、终止异常均视为畸形。以往认为选择性冠状动脉血管造影（CAG）是诊断冠脉先天性变异与畸形的金标准，但冠脉起源异常给CAG带来了很大困难，甚至失败、漏诊、误诊及血管损伤等，而冠脉CTA检查方便、快捷、无创且可以全方位、直观、立体显示冠脉起源、走行、终止及周围组织情况，在冠脉先天性变异与畸形的诊断中具有独特优势。

①冠脉分布比例与王芳等[4]238例冠脉分布右冠优势型占83.20%、均衡型占9.90%、左冠优势型占6.60%的结论相仿，与柏树令等[5]冠脉分布右优势型占65.7%、均衡型占28.7%、左优势型5.6%，存在较大差异，原因可能为分析方法不同。本组中蒙古族180例，其中冠脉异常2例，比例为1.1%。

②左主干缺如：即左前降支与回旋支分别开口于左冠状窦，本组1例以气短就诊。

③左主干短小：正常左主干很短，约5～10mm[5]，左主干短小是指左冠状动脉开口后1～2mm即分为前降支和左回旋支，左主干短小以往文献鲜有提及，本组3例为体检发现，未有临床症状。

④第三冠状动脉或副冠状动脉：即圆锥动脉开口于右冠状窦，本组3例体检发现。

⑤冠脉高位开口：指左或右冠状动脉起源于主动脉窦与主动脉分开的窦嵴上方，冠脉高位开口可造成CAG和心外科手术困难，冠脉CTA可以为临床提供帮助。

⑥单一冠状动脉：指冠状动脉起自左或右单一冠状窦并为整个心脏供血，CT冠状动脉成像检出率为0.031%[6]，单一冠状动脉患者大部分无症状，但国内姚金龙等[7]及王士军等[8]报道64层螺旋CT诊断先天性右冠状动脉缺如1例和单支冠状动脉畸形1例中2例患者均有心前区不适，劳累后加重，每次发作持续2～3min，心电图：ST-T改变，临床诊断：冠心病。

图1　VR显示左前降支及回旋支共同开口于左冠状窦。　图2a　VR显示左主干短小。　图2b　VR显示同时合并副冠状动脉。　图3 VR显示左、右冠状动脉共同开口于左冠状窦上方主动脉前壁。　图4　VR显示左冠单支冠状动脉。　图5a，5b　左右冠脉间直接交通，呈拱状动脉。　图6　VR显示PDA冠状动脉瘤，大小约5mm×5mm。　图7　VR显示左前降支近中段瘤样扩张。　图8　VR显示此例患者共有3处弯曲：右冠状动脉远段有一个＞90°，且PDA有一个＞180°，左回旋支有一个＞90°。　图9a　深在型MB，左前降支中段完全深埋于心肌下方，穿入穿出明显。　图9b　表浅型MB，左前降支中段部分包绕在心肌下方。Figure 1.VR shows LAD and LCX had a common opening in the left coronary sinus.Figure 2a.　VR displays short left main coronary artery.Figure 2b.VR displays accessary coronary artery.Figure 3.　VR displays the left and right coronary common opening in the top of the left coronary sinus anterior wall of the aorta.Figure 4.　VR displays single left coronary artery.Figure 5a,5b.　VR displays communication between left and right coronary artery,assumes the arch artery.Figure 6.　VR displays PDA coronary artery aneurysms,the size of about 5mm×5mm.Figure 7.　VR displays near the middle of the left anterior descending artery aneurysm.Figure 8.　VR shows a total of three in this patient bending:distal right coronary artery had one more.and a PDA of＞180°,the left circumflex artery is more than 90°.Figure 9a.　Deep myocardial bridge,the left anterior descending artery is completely buried in the middle of the bottom of the heart,piercing penetration significantly.Figure 9b.　Superficial myocardial bridge,the middle portion of the left anterior descending artery below is the surrounding myocardium.

⑦冠脉动脉起源于肺动脉：占先天性心血管病患者0.24%～0.5%，如不治疗第1年的死亡率是90%，本组未见这种变异。

⑧冠状动脉主干或分支起源于对侧或无冠状窦：包括右冠起源于左冠状窦、左冠起源于右冠状窦、回旋支或前降支起源于右冠状窦、左、右冠状动脉起源于无冠状窦。本组中发现5例右冠起源于左冠状窦，其中1例起始部管腔明显狭窄，患者心肌缺血表现，与文献所述变异动脉走行于肺动脉与主动脉之间具有潜在危险，可以导致猝死相符。曾有报道1例14岁儿童因长跑时胸痛导致急性前壁梗死、心源性休克，经冠状动脉造影证实左主干开口于右冠状动脉窦，向左走行与主动脉根部和肺动脉之间，偏心狭窄达70%，行左主干直接支架术治疗，术后病情稳定[9]。戴沁怡等[10]研究30例冠状动脉起源异常中最常见类型为右冠起源异常，总检出率30.0%。

⑨冠状动脉瘘：即冠状动脉主干或其分支与心腔或血管间的异常沟通，是一种罕见的先天性畸形，占先天性心脏病的0.2%～0.4%[11]，严重者可导致心腔扩大及心力衰竭[12]。

⑩冠脉异常吻合：指左冠系统与右冠系统间直接连通，本组1例左右冠状动脉直接沟通并绕过左心耳形成半环，与往文献报道的拱状冠状动脉类似，此人以胸痛、乏力就诊。

⑾冠状动脉瘤：为冠状动脉瘤样扩张，管径超过相邻正常血管的1.5倍，Markis根据血管造影将冠状动脉瘤分为4型：Ⅰ型，2或3支血管弥漫性扩张；Ⅱ型，1支血管弥漫性扩张，另1支血管局限性的动脉瘤形成；Ⅲ型，1支血管弥漫性扩张；Ⅳ型，1支血管局限性的动脉瘤形成。本组其中1例为1支冠脉局限性动脉瘤（Ⅳ型）和并左心房憩室，其他3例为1支冠脉弥漫性瘤样扩张（Ⅲ型）。本组其中1例症状较重，心电ST-T段改变，临床诊断：冠心病。此类患者大多死于栓塞、血栓形成导致的急性心肌梗死，或因动脉瘤破裂造成急性心包填塞，现在认为冠状动脉瘤一经确诊，就应手术治疗。

⑿冠状动脉迂曲：冠状动脉走行极度弯曲，冠状动脉有2个及以上的≥75°的弯曲或有1个≥90°的弯曲称为冠状动脉迂曲。冠状动脉迂曲可分为轻、中、重度，冠脉弯曲＜180°为轻度迂曲，有至少1个弯曲≥180°为中度迂曲，至少2个弯曲≥180°为重度迂曲，近年来研究表明，冠脉迂曲致血流动力学紊乱可导致心绞痛、心律失常、心肌顿抑。本组中2例为心绞痛、2例为心律失常，但2例冠脉迂曲与心绞痛、心律失常相关性有待证实。

⒀MB-MCA：冠脉或其分支的某个节段被心肌纤维完全或部分包绕，在心肌内走行一段后又走行于心肌表面，此纤维束称为MB，而位于MB下的冠状动脉称为MCA，这一复合体称为MB-MCA[13]。随着近年研究深入，MB的临床意义已经明确，MB可导致心律失常、心肌缺血、房室传导阻滞、心肌梗死、猝死等，尤其在中青年患者无常见的冠脉危险因素时要考虑到MB，国内刘世合等[14]研究发现MB厚度约（2.1±0.9）mm，MCA长度为（20.0±10.1）mm，且对完全包绕的30例MB-MCA的研究发现MCA收缩期狭窄程度与MB厚度明显相关；赵林芬等[15]研究发现舒张期深在型MCA管腔狭窄程度与MB厚度、MCA长度存在相关性。吕滨等[16]提出MB深埋型（≥1mm）才有血流动力学的基础，因此将MB分为深埋型（完全型）和非深埋型（表浅型）更为合适。本组MB检出率23.18%，与顾玲玲等[17]800例患者256层螺旋CT冠脉成像研究发现的MB检出率7.88%相差甚远，而与本组深在型MB检出率为8.63%相接近，原因有待进一步探讨。本组发现MB在冠脉各支中以左前降支发生率（80.05%）最高与以往研究一致，且左前降支中段最易发生，发生率69.64%。本组336处MB-MCA长度约（20.3±9.9）mm与国内刘世合等[14]研究结论相仿。

总之，宝石CT前置性门控成像序列冠脉CTA能准确发现冠状动脉先天性变异与畸形，且较后门控冠脉CTA成像大幅降低辐射剂量，是冠状动脉先天性变异与畸形的首选影像学检查方法。

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CT findings of congenital variation and malformation of coronary artery

XU Yan-dong,JIA Yan-rong,ZHANG Hao-liang,ZHANG Feng-xiang,LIU Zhi-jun,DU Hai,QI Li-xia
(CT Room,Erdos Central Hospital,Erdos Inner Mongolia 017000,China)

Objective:To research the CT findings of congenital variation and malformation of coronary artery.Methods: There were 1 402 patients who had underwent prospective ECG-triggering coronary CTA in our hospital were enrolled this study.We reconstructed the raw data by several post-processing techniques and summarized the CT findings of congenital variation and malformation of coronary artery.Results:We found 364 cases of variation and malformation of coronary artery in this study,including one case of absence of left main coronary artery,3 cases of short left main coronary artery and one of them has accessary coronary artery,3 cases of accessary coronary artery or third coronary artery,7 cases of right coronary originated from the left coronary sinus,one case of single coronary artery,one case of abnormal coronary artery anastomosis, one case of the right posterior descending coronary artery aneurysm with left atrial diverticulum,three cases of coronary artery aneurysm,20 cases of coronary artery tortuosity,325 cases of myocardial bridge-mural coronary artery.Conclusion:Prospective ECG-triggering coronary CTA can significantly reduce the radiation dose of coronary CTA and can accurately and clearly show the variation and malformation of coronary artery.

Coronary disease;Tomography,spiral computed;Angiography

R543.3；R814.42；R814.43

A

1008-1062（2015）11-0784-04

2015-05-25；

2015-06-12

徐彦东（1979-），男，黑龙江哈尔滨人，主治医师。

张浩亮，鄂尔多斯市中心医院CT室，017000。