膈肌起搏联合机械通气对油酸兔急性呼吸窘迫综合征血流动力学、氧动力学及血气影响

张天庆　邓义军　卢仲谦　陈建军　穆根华

膈肌起搏联合机械通气对油酸兔急性呼吸窘迫综合征血流动力学、氧动力学及血气影响

张天庆1邓义军2卢仲谦1陈建军1穆根华1

目的 通过膈肌起搏联合机械通气观察对油酸型兔急性呼吸窘迫综合征血流动力学和氧动力学影响。方法 选取健康成年家兔20只，耳缘静脉注射油酸法制备兔ARDS模型，行气管切开机械通气，采用自身前后对照法，作为对照组（单纯机械通气组），实验组为膈肌起搏联合机械通气组。使用Swan-Ganz导管及相关仪器观察两组血流动力学、血气分析等变化。结果 与对照组比较，实验组HR、PaO2、OI对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义，MAP、CVP、MPAP、PAWP、CO在实验组对比，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论 膈肌起搏联合机械通气可以增加心脏前负荷，增加心排血量，提高平均动脉压，改善灌注，从而降低机械通气对血流动力学的副作用。

油酸兔；正压机械通气；膈肌起搏

近年来,正压机械通气在ARDS的治疗中占据重要的地位，可以改善患者氧和功能，纠正缺氧，但其副作用也是显而易见的，且容易造成呼吸机相关性肺炎，对血流动力学有影响，严重时甚至导致病情加重乃至死亡[1-3]。

1　资料与方法

1.1病例选择

实验动物取健康成年家兔20只，雌雄不拘，体重1.5～2.5 kg，稳定正常饮食一周，实验前禁食12 h。耳缘静脉注射油酸法（0.1 ml/kg）制备兔ARDS模型，行气管切开机械通气，静脉注射硫喷妥钠（25～30 mg/kg）麻醉后，取双侧颈部下外侧斜切口游离膈神经。

1.2方法与分组

1.2.1实验方法（1）正压机械通气：使用AVEA呼吸机（美国VIASYS公司），采取A/C控制通气模式，Vt 12 ml/kg，呼吸频率40次/min，峰流速30 L/min，吸呼比1：2.0，PEEP 0 cm H2O，吸氧浓度40%～60%，灵敏度2 L/min。（2）膈肌起搏：试验兔静脉注射硫喷妥钠（25～30 mg/kg）麻醉后，取双侧颈部下外侧斜切口游离膈神经。使用膈肌起搏器（EDP-D 2，广州泰科医用电子科技有限公司生产）；采用进口双极起搏导线，一极埋于膈神经干并以医用塑料管包裹后固定，另一极埋于颈部皮下形成回路，起搏脉冲宽度0.3 ms，起搏输出幅度20 Vp-p，起搏输出电压5 Vrms。（3）Swan-Ganz导管的应用方法：常规兔予以固定，消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，采用Seldinger法穿刺兔股静脉，置入引导丝，放置鞘管，循鞘管置入2 F的四腔肺动脉飘浮导管，放置前注意检查气囊是否完整、对称，肝素盐水冲洗导管腔，连接导管至带有心排量监测模块的心电监护仪，导管进入右心房后，气囊充气1 ml，根据导管进入右心房、右心室、肺动脉、肺动脉分支的压力波形特点，使肺动脉飘浮导管到达准确位置。

1.2.2实验分组 实验动物取符合上述条件健康成年家兔20只，按照实验方法，采用自身前后对照法，先行单纯机械通气为对照组；而后行膈肌起搏联合机械通气为实验组。

1.3观察指标

监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PAWP）、心排血量（CO），血气分析。

1.4统计学方法

2　结果

在实验前后HR、PaO2、OI对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义。平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PAWP）、心排血指数（CI）与实验组对比，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

3　讨论

近年来，随着人们对负压通气的更进一步认识，使负压通气再度受到关注，其中最受关注的便是膈神经刺激。但大多的试验研究仅限于单纯的膈神经刺激对呼吸的支持作用，未能对正压通气和负压通气联合呼吸支持进行进一步研究[4-5]。

表1 两组心率、血流动力学、动脉血气的比较

本次研究通过将膈肌刺激和正压通气联合使用，对急性呼吸衰竭油酸兔的血流动力学指标、氧动力学指标以及血气分析影响做了初步观察，初步的研究表明膈肌刺激联合正压通气进行呼吸支持可以降低肺循环阻力，降低胸腔内压力，增加心脏前负荷，增加心排血量，提高平均动脉压，改善灌注，从而降低机械通气对血流动力学的副作用。可能在联合通气中获得更大的通气效益、减少副作用。单独的正压机械通气或者负压通气都有相应的缺点和并发症，但两者的优缺点可以通过联合使用实现互补。本次研究结果显示，正压通气保证足够的潮气量，通过正压可以防止肺泡塌陷、改善肺泡渗出；负压通气可以增加胸腔负压，在同等潮气量时可以减少正压通气的肺泡压力、减轻正压通气的肺损伤、减轻对心血管系统的副作用[6]。与正压通气协同还能增加跨肺压、促进塌陷的肺泡开放，而正压通气给予的压力可以防止负压通气时增加肺泡渗出和水肿的副作用，防止呼气时肺泡的塌陷，两者结合可以做到取长补短的特殊效应。

本次研究对急性呼吸衰竭油酸兔的血流动力学指标、氧动力学指标以及血气的影响做了初步观察，初步的研究表明膈肌刺激联合正压通气进行呼吸支持可以降低肺循环阻力，降低胸腔内压力，增加心脏前负荷，增加心排血量，提高平均动脉压，改善灌注，从而降低机械通气对血流动力学的副作用。希望下一步可以继续将该实验推广到临床工作中。

[1]徐衹强，穆小茜. 90例肺表面活性物质联合机械通气治疗小儿急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J]. 中国卫生产业，2013（22）：65-66.

[2]刘杜姣，朱运奎，王舒，等. 呼吸机支持治疗急性呼吸窘迫综合征20例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2010，15（4）：456-458.

[3]林明. 成年人急性呼吸窘迫综合征临床分析[J]. 中国现代药物应用，2010，4（18）：87-88.

[4]董化江，罗悦晨，高富合，等. 急性呼吸窘迫综合症患者的液体管理[J]. 武警医学院学报，2011（7）：535-537.

[5]朱一军，沈玉云. 急性呼吸窘迫综合症应用俯卧位通气床实施俯卧位机械通气的护理[J]. 当代护士（专科版），2011（12）：20-21.

[6]李郭茜，洪毅. 膈神经起搏在高位颈髓损伤患者中的应用进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（6）：569-572.

The Effect of Diaphragm Pace-making Combine With Mechanical Ventilation for Haemodynamics, Oxygen Dynamics and Blood Gas of Oleic Acid Acute Respiratory Destress Syndrome

ZHANG Tianqing1DENG Yijun2LU Zhongqian1CHEN Jianjun1MU Genhua11 Yancheng City Xiangshui County The People's Hospital, Yancheng 224000, China. 2 Intensive Care Unit, Yancheng City The First People's Hospital, Yancheng 224006, China

Objective To observe the effect of diaphragm pace-making combine with mechanical ventilation for haemodynamics, oxygen dynamics and blood gas of oleic acid acute respiratory destress syndrome. Methods Selected experimental animals 20 healthy adult rabbits, ear vein injection of oleic acid were prepared rabbit ARDS model, tracheotomy mechanical ventilation, the use of self controlled method, namely the control group was simply mechanical ventilation group, the experimental group diaphragm pacing joint mechanical ventilation group. Swan-Ganz catheters and related equipment were observed hemodynamics, blood gas analyzed and other changes. Results Compared with the control group and experimental group with HR, PaO2, OI, P, 0.05, was no difference had statistically significance, compared with the experimental group HR, PaO2, OI, MAP, CVP, MPAP, PAWP, CO, P＜0.05, was difference had statistically significance. Conclusion Positive pressure ventilation combined with diaphragm pacing can decrease the pulmonary circulation resistance, intrathoracic pressure, increase the cardiac output, improve perfusion and reduce side effects, to reduce side effect of mechanical ventilation for hemodynamic.

Rabbit oleic acid, Positive pressure ventilation, Diaphragm pacing

R33

B

1674-9308（2015）31-0033-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.022

1 224000盐城市响水县人民医院；2 224006盐城市第一人民医院重症医学科

江苏省自然科学基金资助项目（BK2008201）

邓义军，E-mail：dengyj2003@163.com