肌钙蛋白对髋部骨折患者短期和长期病死率的预测作用

王兴元，曹洪兵，范丽娟，杨善进，周红霞，刘方刚，陈步俊

随着人口老龄化的发展，心血管疾病成为高发病，同时，因为老年人神经系统功能的退化甚至疾病、平衡能力下降等原因导致发生骨折的概率越来越高，因此高龄骨折患者围术期可能发生心肌缺血甚至梗死在所难免［1］，而75%的围术期老年患者为无症状心肌梗死［2］。肌钙蛋白作为心肌坏死的敏感指标因其检查快速性和特异性而发挥重要作用，对非心脏手术患者的预后有预测价值［3］。有人认为是手术本身导致的肌钙蛋白升高，而也有研究认为在术前就已经出现肌钙蛋白升高［4］，但不管怎样，围术期的确发生了肌钙蛋白升高。本文就髋部骨折患者围术期肌钙蛋白升高的短期和长期临床意义做一调查。

1 对象与方法

1.1 对象 2005年1月－2010年1月，创伤性髋部骨折在伤后3 d内入院患者285例，男98例，女187例，年龄65～95(79.7±12.0)岁，

1.2 方法 临床和放射学诊断为髋部骨折，术前麻醉师给出麻醉师协会体能状态(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分，患者平时所服用药物改院内给药并继续服用;根据临床需要，常规完成胸部X线片和生化检测，入院时、术前和术后第1、3天盲法完成心电图和肌钙蛋白检测，心电图评判由同一个技师完成。根据欧洲心脏病学协会(European Society of Cardiology)标准判断心电为ST段抬高，ST段压低和T波倒置［5］。肌钙蛋白正常值定为＜0.03 μg/L，肌钙蛋白在0.03 ～0.15 μg/L 定为轻度升高，＞0.15 μg/L 定为明显升高［4］，多次升高者取最高值为统计值。患者其他资料，包括过去史、用药情况和心脏危险指数通过“军卫一号”电子记录完成采集，根据Less心脏危险指数记分法完成计分［6］。所有患者电话随访3年。

1.3 统计学处理 所有数据使用统计软件STATA 13.0完成，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，组间计数资料［n(%)］比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征比较 两组患者的基本特征见表1。肌钙蛋白升高者在年龄、冠心病史、经皮冠状动脉介入术(PCI)史、心衰、肾衰、ASA计分项目上均较正常者高(P＜0.05)。是否使用他汀类药物在两组间存在差异(P＜0.05)，除他汀类药物外，两组患者的基础用药差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 285例创伤性髋部骨折患者的基本特征

表2 肌钙蛋白升高与正常者心血管用药比较［n(%)］

2.2 肌钙蛋白升高及30 d病死率 共301例患者纳入登记，其中16例失去联系，285例完成随访。其中101例(35.4%)检测到肌钙蛋白升高，31例肌钙蛋白在入院时即检测到升高，17例肌钙蛋白升高出现在术前，53例肌钙蛋白升高出现在术后，手术前肌钙蛋白即升高的48例在术后肌钙蛋白仍呈升高状态。所有患者均完成心电图检查，其中153例(53.7%)出现心电图改变，包括ST段压低(65例，22.8%)、ST 段抬高(11 例，3.9%)、T 波倒置(77例，27.0%)。出现心电图改变者中75例(49.0%)肌钙蛋白升高，11例ST段升高者肌钙蛋白全部升高，其中6例的ST段升高出现在术前，但只有3例符合经典的心肌梗死诊断。无一例患者出现胸痛，平均住院天数13 d。在随访的最初30 d内，死亡25例，总的病死率为8.8%(25/285)。肌钙蛋白升高者的30 d病死率［18.8%(19/101)］高于肌钙蛋白正常者［3.3%(6/184)］，差异有统计学意义(P＜0.01)。64例肌钙蛋白明显升高者30 d病死率［21.9%(14/64)］高于37例肌钙蛋白轻度升高者病死率［13.5%(5/37)］，差异有统计学意义(P＜0.05)。心电图改变者同心电图无改变者之间病死率差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 3年随访结果 在完成3年随访后，围术期肌钙蛋白升高者的病死率(62例，61.4%)仍比正常者(75例，40.8%)高(P＜0.01);肌钙蛋白升高者的非ST段抬高的缺血改变(ST段压低和T波倒置)对病死率无影响。此前是否被诊为冠心病和既往心肌梗死史对本次30 d及3年随访的病死率无影响。经统计学处理，肌钙蛋白升高是30 d及3年死亡的独立危险因素。3年生存率比较见图1。

图1 两组创伤性髋部骨折患者的生存曲线

3 讨论

3.1 髋部骨折患者肌钙蛋白升高与多因素相关高龄不是手术的绝对禁忌理由，但高龄自然会合并许多基础疾病，增加手术危险［7］。本研究发现肌钙蛋白升高组同正常组在年龄、冠心病史、PCI史、ASA记分、心衰、肾衰、心脏危险指数指标上存在显著差异，而以上指标均是已患冠心病的标志或是冠心病的危险因素，因此，髋部骨折围术期肌钙蛋白升高与否实质上反映了患者冠状动脉硬化相关疾病的严重程度，骨折本身或手术应激只是一个诱因，甚至在骨折前就已经发生心肌梗死。本研究中近1/2的患者肌钙蛋白升高发生在术前，可能的原因是骨折本身的应激，还有一个可能就是心梗是患者跌倒的原因，也就是说，骨折前已有心梗。曾有报道显示［8］，1/3的髋部骨折患者因心肌损伤出现肌钙蛋白升高，肌钙蛋白升高伴随房颤、高龄和痴呆是短期和长期死亡的强烈预测因子，肌钙蛋白代表的是高龄患者的冠脉系统的易损性。肌钙蛋白升高者3年的病死率仍然比正常者高说明骨折或手术应激因素消除后，冠心病相关疾病才是病死率的主要决定因素。

3.2 肌钙蛋白升高程度同预后密切相关 骨折或手术创伤并发心肌损伤范围越大预后越差，肌钙蛋白明显升高者病死率是正常者的5倍［9］。其机制在于围术期心肌损伤的主要形式多为经典的斑块破裂和冠脉血栓(I型心梗)，而肌钙蛋白轻微升高则多为冠状动脉氧的供需失衡，如冠脉痉挛、贫血、心律失常、低血压或肺栓塞等造成［10］，前者的损伤范围大，预后自然差。本研究也证实肌钙蛋白明显升高者其病死率较正常者或轻度升高者明显增高。

3.3 肌钙蛋白是围术期高龄患者监测实用而重要的指标 肌钙蛋白是心肌损伤的敏感标记物，目前，国际上多个组织已将肌钙蛋白升高定义为心肌梗死［11］，无需心电图改变的支持。髋部骨折在围术期发生心肌梗死虽常见但多数未被识别［4］，骨折后发生的心肌梗死可以表现为非典型症状或根本无症状，特别是骨折患者在使用强烈镇痛药之后，在此情形下，肌钙蛋白联合心电图是唯一的诊断方法。一般认为手术是围术期心肌损伤的主要因素，但本文的观察发现术前和术后均可发生肌钙蛋白升高，术前术后肌钙蛋白升高具有相同的临床预测意义。因此，鉴于高龄髋部骨折患者围术期肌钙蛋白升高者比例较高，髋部骨折患者围术期监测肌钙蛋白具有重要临床意义。过去，心电图作为唯一使用的常规方法其临床价值不大，可以通过监测肌钙蛋白及时发现并判别该患者的心脏危险性并及时干预，减少医疗风险。有研究提示围术期使用他汀类药物能减少病死率［12］，本文结果也提示肌钙蛋白升高与未升高组使用他汀的比例存在显著差异，但由于该研究并未使用包括介入手段在内的积极治疗方法，因此，更积极的介入治疗措施对这些患者预后作用尚不明确。

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