加速康复外科护理对胃癌术后早期离床活动的影响

曹媛媛，杨 洋，刘伟娇，牛 琼，刘家欢

胃癌是常见的恶性肿瘤，高发地区主要集中在东亚、中欧、东欧及南美［1-2］。而在我国，胃癌的发病率占恶性肿瘤的第2位［3］。临床护理实践中发现，长期卧床可导致胃肠道蠕动消失或减弱、增加静脉血栓的形成，不利于术后恢复。加速康复外科(fast track surgery，FTS)，是指采用一系列循征医学证据的围术期优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复的目的［4］。本科室开展FTS护理对胃癌术后离床活动的研究，效果满意。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年2月－2015年3月在我院择期手术胃癌患者317例，男199例，女118例，年龄34～67(55.0±10.9)岁。入选标准:术前肝、肾功能正常;术前无营养不良;经病理证实为胃癌，行根治性切除术;术前未接受新辅助化疗;无严重器官功能障碍;术前能走动，无活动障碍。排除标准:既往有骨折、关节病变而影响正常活动者;有消化道梗阻患者;在ICU停留时间超过72 h者。患者入院后随机分为观察组和对照组，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组患者术后按常规护理，根据患者情况安排下床活动，患者排气后给予饮水进食，术后第2天拔除导尿管，采用静脉自控镇痛，必要时给予肌注吗啡镇痛。观察组术前给予FTS护理优势的健康教育，术后进行疼痛管理、功能锻炼、咀嚼口香糖、温水泡脚。

1.2.1 疼痛管理 术后无痛是镇痛的最终目标，也是术后快速康复的重要前提［5］。疼痛专职护士负责术后镇痛，疼痛专职护士在患者术前进行宣教，包括疼痛评分方法、疼痛应如何处理、止痛药物的不良反应等，术后第1天评估患者疼痛的分值，将分值体现在床头疼痛评分游标卡尺上，进行护护交班，医护交班。当疼痛＜3分时采用物理止痛法包括热敷、冷敷、听音乐、休息等，疼痛≥3分时，用非甾体类消炎药，尽量避免使用阿片类止痛药，以免影响胃肠功能的恢复。加速康复外科患者要求早期下床活动［6］，一般术后第1天由管床护士或护理员辅助下床活动，不同病情患者下床活动量的要求会有所不同，一般以感觉不疲劳为宜。患者第一次活动是比较困难的，特别是变换肢体时的疼痛往往会使得患者害怕活动。所以，护士会在患者术后第一次下床前30 min给予口服氨酚羟考酮5 mg，预防疼痛，保证早期活动的正常开展。目前我们通过完善的止痛流程将术后疼痛控制在微痛甚至无痛的范围内，目的在于减少疼痛应激，促使患者早期功能锻炼，促进术后加速康复。

1.2.2 功能锻炼 功能锻炼可促进肠功能恢复、减少住院时间及费用、减少肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生，同时可以降低疲劳感及改善患者睡眠质量［7］。功能锻炼前准备:①管床护士应观察患者的神志，询问有无不适;②VAS评估疼痛情况(一般VAS评分在4分内);③生命体征平稳;④观察引流管有无渗液，并妥善固定导管。术后当天指导患者进行床上功能锻炼方法包括:抬臀运动、踢腿运动、踝泵运动，3次/d，20下/次。下床活动前准备:①左腿弯曲;②翻向一侧;③用右肘支撑起上身;④双手同时支撑起身体;⑤患者床边坐起2～3 min无不适。可记录早期下床的活动量(通过科室走廊设有花草标志物，每2朵小花之间设为1 m，可连续、完整的记录早期下床的活动量)，活动强度以能耐受为原则，若有心悸，气促，头晕等不适，应停止活动，卧床休息。

1.2.3 咀嚼口香糖 麻醉清醒后1 h即予咀嚼口香糖，每天2次(早晚)，每次10～15 min，目的增加唾液分泌和胃肠蠕动，促进胃肠功能早期恢复。麻醉清醒，生命体征平稳6～12 h即可口服温开水:先给予3～5 mL温开水湿润口腔，每隔30 min 1次，若无腹痛腹胀，术后第一个24 h内饮水量约500 mL，术后第二个24 h可给予流质饮食如米汤、鱼汤等。术后早期口服口香糖、饮水可滋养肠道、促进肠蠕动，促进肠功能恢复。

1.2.4 温水泡脚 患者需做好基础护理外，配合温开水泡脚，每晚一次，每次15～20 min，可提高术后患者舒适度、促进睡眠、促进肠蠕动［8］

1.2.5 有效咳嗽 术后进行有效咳嗽的训练，可预防术后肺部并发症如肺部感染等，方法:①双手行两侧胸壁下部保护伤口;②深吸气;③有效咳嗽。术后患者不使用腹带，认为术后应让患者充分舒适，使用腹带时会影响患者呼吸和舒适，而且容易污染，如果患者有咳嗽等增加腹内压时，就用手或抓毛巾按压保护创口。

1.3 观察指标 ①术后疼痛评分均采用数字评分法;②离床活动时间:以首次离床为准;③胃肠功能康复时间:以听诊肠鸣音恢复为准;④离床活动长度:第一次离床活动时，以走廊每2朵小花为1 m记录活动量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料以均数±标准差(±s)表示、组间比较采用t检验;计数资料用例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经FST护理，观察组胃癌术后疼痛评分、胃肠功能康复时间、离床活动时间、离床活动长度均优于对照组(P ＜0.01，表1)。

3 讨论

3.1 减少术后疼痛 通过应用FTS护理技术，能够有效降低疼痛。充分镇痛是早期下床活动的重要前提，疼痛控制得好，活动时间是延长的，有效的镇痛并且可以消除或减轻患者痛苦和不适，减少因疼痛引起的不良反应，减少并发症，利于患者早期下床活动，促进术后康复。本文观察组疼痛评分比对照组减轻(P＜0.01)。

表1 两组患者疼痛评分、胃肠功能康复时间、离床活动时间、离床活动量比较(±s)

表1 两组患者疼痛评分、胃肠功能康复时间、离床活动时间、离床活动量比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.01

项目 观察组(n=159)对照组(n=158)术后疼痛评分(分) 2±1*4±1胃肠功能康复时间(h)17.80 ±3.41* 21.80 ±5.20离床活动时间(h) 14.97 ±4.33* 21.37 ±5.26离床活动量(m) 79±27*53±21

3.2 促进胃肠功能康复 通过应用FTS护理，可促进胃癌术后患者胃肠功能康复，术后早期功能锻炼可明显缓解腹部术后患者腹胀，缩短术后肛门排气、排便时间，促进胃肠道功能恢复。本文观察组胃肠功能康复时间比对照组短(P＜0.01)。

3.3 早期离床活动 通过应用FST护理缩短了胃癌术后早期离床活动的时间和增加离床活动量，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。早期离床活动可促进肠功能恢复、减少住院时间［9］及费用、减少肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生，同时可以降低疲劳感及改善睡眠质量［10］。通过科室走廊设有花草标志物，每2朵小花之间设为1 m，可连续、完整的记录早期下床的活动量，量化了活动可增加活动耐受量，总而言之，早期下床活动是FTS理念的重要组成部分。

FST护理利于患者肠道功能恢复从而缩短术后肛门排气时间［11］，尽早下床活动，可促进患者生理功能恢复，减少住院天数及住院费用，并有较强的可行性，临床护士有目的、有计划地进行术前视频宣教、术后进行疼痛管理、功能锻炼、咀嚼口香糖、温水泡脚，保证了FTS的护理效果。同时护士对自己的工作也有了更准确的认识，发挥了主观能动性，不断提高了护士对职业价值观的认同，有利于护理服务质量的提高［12］。

［1］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(2):69-90.

［2］ Kamangar F，Dores GM，Anderson WF.Patterns of cancer incidence，mortality，and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world［J］.J Clin Oncol，2006，24(14):2137-2150.

［3］ 冯 禄，张 凯.肠内肠外营养在胃癌病人术后临床价值的分析［J］.肠内与肠外营养，2014，21(6):68-70.

［4］ 江志伟，李 宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义［J］.中华实用外科杂志，2007，27(2):131-133.

［5］ 杨 洋，彭南海，江志伟.胸段硬膜外镇痛对腹腔镜结直肠手术后疼痛的影响及护理观察［J］.实用临床医药杂志，2013，17(12):143-145.

［6］ 杨 洋，唐蓉蓉，江志伟，等.机器人辅助左半结肠切除术的围术期护理体会［J］.东南国防医药，2015，17(2):203-204.

［7］ Baird G，Maxson P，Wrobleski D，et al.Fast-track colorectal surgery program reduces hospital length of stay［J］.Clin Nurse Spec，2010，24(4):202-208.

［8］ 陆海云.围手术期心理干预加术后温水泡脚对早进食早泌乳的影响［J］.河南外科学杂志，2012，18(2):128-129.

［9］ 王桂英，张 莉，苏敏谊.快速康复外科护理对剖宫产术后产妇早期离床活动的影响［J］.护理管理杂志，2014，10(14):739-740.

［10］ Burtin C，Clerckx B，Robbeets C，et al.Early exercise in critically ill patients enhance short-term functional recovery［J］.Crit Care Med，2009，37(9):2499-2505.

［11］杜振双，赵利涛，何 谦，等.快速康复外科理念在肝癌切除术中的应用［J］.东南国防医药，2013，15(6):588-591.

［12］李 晶，常 云.腹部手术后早期活动的护理研究进展［J］.护理研究，2014，28(5):1678-1682.