有限内固定结合外固定支架治疗不稳定性骨盆骨折的临床分析

陈在飞，梁正忠，廖湘波，王海龙，夏瑞涛，肖劲松

（红河州滇南中心医院 昆明医科大学第五附属医院 个旧市人民医院 骨1 科，云南 个旧 661000）

骨盆骨折是一种高能量损伤，随着社会进步，交通伤、企业工伤导致骨盆骨折越来越多，且常合并失血性休克及其他脏器损伤，死亡率较高，文献报道在10%[1]左右。既往的治疗方法包括手法复位石膏固定、骨牵引、骨盆悬吊等非手术治疗方法，但常因骨折复位不良造成骨盆畸形、肢体短缩疼痛及肢体废用性萎缩等并发症，致残率较高。我科于2009 年2 月-2012 年12 月对20 例不稳定骨盆骨折患者进行有限内固定结合外固定支架固定，治疗效果良好，现报道如下。

资料与方法 1．一般资料 本组20 例患者，男14 例，女6 例；年龄19～55 岁，平均39.5 岁。其中车祸伤7 例，高处坠落伤2 例，重物（矿物）压砸伤11 例。本组病例按照T ile 分型标准分类，B 型14 例（B 1 型8 例，B 2 型6 例），C型6 例（C 1 型3 例，C 2 型1 例，C 3 型2 例）。

2．合并症 本组除骨盆骨折外，均合并其他1～4 种损伤或并发症。合并失血性休克7 例，头部损伤硬膜外血肿3 例，胸部外伤4 例（肋骨骨折、肺挫伤、血气胸），脊柱骨折4 例（不全瘫1 例），股骨骨折1 例，胫腓骨折3 例，前臂骨折2 例，跟骨折3 例，直肠损伤2 例，尿道损伤2 例，坐骨神经损伤2 例，会阴撕裂伤1 例。

3．固定时机 急诊在病房和手术室外固定7例，5～7d 后行骨盆前后环切开复位钢板内固定。其余13 例经补液、牵引等治疗后病情稳定在7～10d 后行有限内固定加外固定架治疗。

4．治疗方法 4 例在病房先使用外固定支架治疗，均采用局麻，到手术室进行手术者均采用全麻。先采用外固定者行切开复位时拆除外固定架连接杆，内固定完毕后再连接。外固定方法：前方固定针进针点常规选择髂前上棘后方1.5～2cm 处，后方固定针进针点选择在前方进针点后方约3～4cm。用尖刀刺破皮肤，约0.5～1cm 切口，切开皮肤，血管钳钝性分离至骨面，用保护套筒保护皮肤及软组织，用4.5mm 钻头在髂嵴上缘、内外板中点钻破髂嵴上缘皮质，用克氏针做导针徒手插入髂骨内，术者探查克氏针在骨内，沿克氏针方向拧入外支架固定螺钉。固定螺钉拧入6cm左右，手法整复后安装好外固定支架。内固定方法：根据骨折前后环最不稳定处，外固定无法复位又影响骨折愈合的骨折处采用常规切开复位重建钢板或锁定钢板内固定。术中C 臂机透视确认复位固定良好。术后即可行床上翻身，卧床5～6周后可下地扶拐行走，术后2～3 个月可拆除外固定架，3～6 个月骨折愈合。

5．合并症的治疗 急诊抗休克同时，请相关科室会诊，防止多器官功能衰竭（MODS）发生。根据患者病情行会阴部清创、睾丸摘除1 例，尿道重建2 例，直肠造篓2 例，头部损伤硬膜外血肿开颅手术1 例，脊柱骨折手术3 例。坐骨神经损伤者术中予探查、松解，术后予营养神经、高压氧、针灸等治疗，3 月后神经功能基本回复。

结 果 本组患者全部均行有限内固定结合外固定架治疗。外固定牢靠，有2 例针道感染，予换药，2 个月后拆除固定架，拆除后继续换药后愈合，1 例术后1 月有一颗固定针松动拔出，予提前拆除外固定架，延长卧床时间到7 周。本组20 例患者，19 例获得随访，1 例失访。随访时间12～36 个月，所有骨折在3～6 个月内愈合。未发生骨折再移位及骨折不愈合或延迟愈合、骨髓炎等并发症。根据Matta[2]评定标准：优，肢体等长，下肢无旋转，步态正常，患处无疼痛；良，肢体不等长＜2cm，下肢无旋转，步态基本正常，患处无疼痛；可，肢体不等长2～4cm，下肢旋转≤15°，行走略跛，患处轻微疼痛；差，肢体不等长＞4c m，下肢旋转＞15°，明显跛行，患处疼痛。20 例患者，优14 例，良4 例，可2 例，优良率90.0%。

讨 论 1．骨盆骨折分为稳定型及不稳定型，不稳定性骨盆骨折分为二类，国际通行分类标准为Tile 分型[3]。骨盆的稳定性是指生理条件下外力作用于骨盆而不发生明显移位，其稳定性取决于骨骼与韧带结构的完整性，骨盆骨折中A 型骨折无需手术治疗。不稳定骨折分为：Tile B 型及Tile C 型。每型再分为1、2、3 三亚型。Tile B型为耻骨联合分离或骨盆前环支骨折伴有无移位的骨盆后环损伤，即横向旋转不稳定性损伤。而Tile C 型是指前环耻骨联合分离或耻骨上下支骨折伴有后环的骶骨、髂骨折或骶髂关节分离且在垂直方向上有移位的损伤，即横向旋转及垂直均不稳定的损伤，是骨盆骨折最严重的一种类型。B，C 型骨盆骨折均系高能量损伤，常伴发严重的多器官及组织损伤，患者出现严重血流动力学紊乱。为纠正休克，保护其他脏器，避免新的损伤并为其他部位损伤的治疗创造条件，B，C 型骨盆骨折时应迅速稳定骨折。既往我们用骨盆悬吊治疗分离型Tile B 型骨折，下肢牵引治疗骶髂关节脱位的Tile C 型骨折，此类保守治疗均为有效方法。但此种治疗有其局限性及不足：患者痛苦大，病程长，固定不可靠，不利于护理等，且因复位不一定满意甚至留下残疾，特别对于伴有严重多发伤患者不适用。开放复位内固定手术创伤较大，失血多，早期手术会进一步加重血流动力学紊乱，手术风险大。骨盆外固定支架可迅速稳定骨盆环，创伤小，操作简单迅速，固定可靠，可在病房局麻下行复位固定，为积极抢救患者的有效手段。

2．治疗有骨盆骨折的多发伤原则是：首先治疗威胁生命的颅脑、胸腹损伤；其次设法保留损伤肢体；而后及时有效治疗包括骨盆骨折在内的骨关节损伤[4]。VRiemer 等发现早期应用外固定器可使入院时收缩压低于13.3KPa 的不稳定性骨盆骨折患者的病死率从41%降至21%，应用外固定支架治疗骨盆骨折使病死率由22%降到8%。Rommens 等应用外固定架纠正骨盆骨折失血性休克，纠正率从76%提升到90%，失血性休克引起的死亡率也从10.6%下降到2.5%。因而对骨盆骨折严重出血的患者应迅速采用外固定架固定，7～10d后行骨盆前后环骨折切开复位钢板内固定，可获得较好的治疗效果。

3．骨盆骨折为高能量损伤，常常合并其他部位损伤及大量出血、开放性骨折。病情危重，进展快，必须进行全面的体格检查，评估伤情，迅速抗休克，迅速处理危及生命的损伤如颅脑外伤、胸腹部损伤，在患者合并其他部位损伤及大量出血、开放性骨折时先行骨盆外固定支架固定治疗不稳定性骨盆骨折是一种非常有效的治疗方法，待病情稳定再行特殊部位切开复位有限内固定，能有效地纠正畸形，最大限度的减少后遗症的发生。而对于入院时患者病情稳定，无生命危险者，择期行切开复位骨折移位最明显处及最不稳定处，再予外固定架治疗，手术创伤较小，减少了完全采用内固定治疗出血量大、暴露困难、钢板塑形困难、螺钉置入困难的缺点，亦减少了单独使用外固定架对耻骨联合分离等移位大骨折不能满意复位的缺点。

［1］蔡郑东．骨盆外科学[M]．江苏：江苏科学技术出版社，1999：52-53.

［2］MATTA JM, TORNETTA P． Internal fixation of unstable pelvic ring injuries [J]．Clin Orthop Relat Res，1996，329：129-140．

［3］TILE M．Pelvic ring fracture：Should they be fixed?[J]．J Bone Joint Surg Br,1988,70(1)：1-12.

［4］TUCHER MC, NORK S,SIMONIAN PT,et al.Simp le anterior pelvic exter2nal fixation[J]．J Trauma, 2000, 49 (6)：989-994.