起搏器更换的安全管理探讨

□周娟华ZHOU Juan-hua 程晓涛CHENG Xiao-tao 胡伟芳HU Wei-fang

自1958年第一台人工心脏起搏器植入人体以来[1]，心脏起搏器已经历了50余年发展变化。挽救了成千上万患者的生命。随着人口的日益老龄化和起搏器植入数量的增多，人均寿命的延长，需更换起搏器的患者也逐渐增多，其中也包括一部分对起搏器依赖患者。心脏起搏器依赖患者进行更换时不仅风险较大，而且危险系数高[2]。此外，有资料显示，在第二次及更多次起搏器置入术后感染发生率明显高于首次起搏器置入后感染发生率[3]。笔者所在医院于2010年1月至2013年12月为36位永久起搏器依赖患者进行起搏器更换，通过对起搏器依赖患者周密的随访、充分完善的术前评估，术中认真精密的监测，术后良好的随访管理，36位患者均顺利更换起搏器，1例出现局部血肿瘀斑，经红外线治疗5天后好转出院，其余均无并发症出现。现将本院起搏器更换的安全管理总结如下。

病例资料

36例患者，其中男21例，女15例，平均年龄63.5±2.3岁，其中病态窦房结综合征17例，三度房室传导阻滞19例。涉及三个品牌、两个型号的起搏器。

对起搏器完全依赖患者更换起搏器的安全管理

1.对起搏器完全依赖患者强化的健康教育及跟踪随访。永久起搏器置入后需要做好健康教育及常规随访，尤其是三度房室传导阻滞、阿斯综合征等起搏器完全依赖患者，更需要详细的讲解及周密随访。因为对这些患者来说，起搏器是他们的生命线。在起搏器植入后随访护士要告知患者及家属起搏器植入后的注意事项，避免参加的活动等知识，还需签订随访同意书，建立随访档案，收集各类资料，同时要预约好每次随访时间，在随访前一周给予电话或短信提醒，如果超出约定随访时间3天，随访护士就立即和患者家属联系，告知随访的重要性，并督促患者来院随访，确保起搏器安全工作。对于经电话、短信、信件反复联系仍不来随访的患者也不能轻易放弃，坚持联系，本组1例患者因自我感觉良好3年未到医院随访，在随访护士的反复工作下终于能按规范随访并及时更换了起搏器。

2.起搏器更换前充分的评估。本院自80年代末期开展起搏器植入术，已为众多的患者更换了起搏器。随着人均寿命的延长，更换2次、3次甚至更多次的患者会越来越多。起搏器更换过程中由于植入时间的延长会出现各种问题。对于植入时间长、同时又伴有起搏器依赖的患者，我们给予特别重视。首先做好充分评估：对于接近起搏器使用年限的患者随访时，尤其要注重电池有无耗竭，患者的不适主诉。提醒患者增加随访次数，缩短随访间隔时间，一旦到了更换时间，通知患者及时更换。更换前行DCG检查，了解起搏器的工作状态，24小时内起搏心率占了多少百分比，胸片检查可以观察起搏器电极情况。随访护士根据起搏器工作状况，使用年限以及电池耗竭情况安排患者住院，对于依从性差、不愿随访的患者从多途径提醒患者更换。随访护士在更换前预见性了解到原植入心脏起搏器的资料，包括植入年限、起搏器型号、生产厂家、电池耗竭程度、电极阻抗、起搏器感知和带动阈值等。入院后随访护士做好与责任护士的交接，责任护士立即评估患者的症状、体征，并立即行心电图检查，持续心电监护，观察心率、心律、心电图变化及起搏器的工作状态，对2例电池耗竭患者立即静滴异丙肾上腺素以维持心率在60次/分，为安全手术提供保障。同时还要评估起搏器植入处的皮肤，有无红肿、破损、皮肤变薄情况，局部皮肤是否清洁，囊袋有无下挂等情况，并做好护理记录。

3.起搏器更换前完善的术前准备。心脏起搏器更换术常较初次植入术更复杂，需面对较多问题如更换术前并发症，术中操作以及术后管理[4]。起搏器依赖患者术前的准备同首次起搏器植入，需要完善相关的术前检查，如心肝肾功能，同时注意出、凝血时间测定。停用阿斯匹林至少5天以上，停用其他抗凝药物，术前检查起搏器植入处皮肤情况，保持清洁。手术当日给予抗生素，术前2小时禁食。虽然大部分患者经过初次起搏器植入术，心理上已经能适应带机生活，但对起搏器更换的安全性以及对起搏器电极的有效性存在顾虑和担心，责任护士和经管医生共同做好术前的宣教，告诉起搏器更换的方法，消除患者及家属的担心和顾虑。同时还要告知患者术中需要安装临时起搏器，因此需要准备临时起搏器一套，并叮嘱术后要制动卧床6小时，对手术的过程仍需讲解。术前常规留置静脉导管以保持静脉通路通畅。

4.起搏器更换术中的配合。更换前先安装临时起搏器，通过seding法经过股静脉置入临时起搏器电极至右心室，将临时起搏器频率调至比病人当时心率快10-20次/分，确定临时起搏功能良好后，按上述方法置入新起搏器后，逐渐降低临时起搏频率至停止，观察新置入起搏器起搏功能良好后，拔除临时起搏电极。为避免术中出现紧急情况，术中准备好抢救车、异丙肾上腺素、阿托品等抢救药物。本组病例准备充分，手术顺利，无1例出现需要抢救的情况。

5.起搏器更换术后的精细化管理。资料显示在起搏器更换术后感染发生率明显高于首次起搏器植入[5]，因此护理上更要密切观察伤口情况，落实各项护理措施。起搏器更换术后常规卧床6小时，500克沙袋压迫6小时，临时起搏器伤口处要注意有无出血，卧床期间责任护士加强观察，指导舒适护理。对更换新起搏器的病人，及时填写新起搏器的担保卡，并为病人建立档案资料，同时嘱病人妥善保存新旧起搏器相关资料，记住起搏器的安装时间，了解所安装的起搏器型号及起搏方式。告之病人环境对起搏器的影响，能够影响起搏器正常工作的主要因素是电磁环境、低频震动和辐射。由于起搏器更换处皮肤为疤痕皮肤，因此要加强观察起搏器植入处伤口，本组1例患者术后局部肿胀淤血，责任护士发现后及时汇报医生予红外线局部照射3天后好转。

6.重视起搏器更换术后的随访。定期、规范随访至关重要，可以及时发现起搏器系统故障和心肌病变导致起搏感知功能障碍。出院时，为患者制作重新植入起搏器植入卡，要求患者随身携带[4]。对更换起搏器的病人更要重视随访，虽然由于植入时间长，患者对起搏器的管理知识日渐掌握，但由于时间延长，出现的问题也会更多。如起搏器囊袋的感染问题，因起搏器植入时间长，局部皮肤变薄，容易出现皮肤破溃，本组1例术后9月随访时发现皮肤破溃，立即来院检查并行起搏器重置术，术后恢复良好。

7.关注起搏器更换患者心理健康。研究发现，通过对永久性心脏起搏器患者长期的术后随访，发现大部分患者术后存在着不同程度的心理问题[6]。通过对起搏器患者定期的随访和起搏器程控增加了患者的安全心理。随访护士和随访医生在随访时做好针对性健康教育，对起搏器程控内容及时反馈，对有焦虑抑郁的患者及时给予心理疏导，能有效保证患者的心理健康。

小结

随着永久起搏器植入术的不断发展，安装起搏器患者日渐增多，起搏器依赖患者的更换也日益增多，在起搏器更换的过程中碰到的问题也会逐渐增多。对这些患者更换前要有周密准备，更换后加强随访，密切观察，以确保起搏器工作正常，提高患者的高生活质量。

1 刘凡，鲁静朝，杨秀春.人工心脏起搏器的过去、现在和未来[J].现代电生理学杂志，2013,20(2):105-107

2 金建芬.15例重度依赖心脏起搏器患者行起搏器更换术的配合与随访[J].中华护理杂志，2011,46(1):91-92

3 Catanchin A,Murdock CJ，Athan E. Pacemaker infection.:a ten year experience. Heart Lung Circ, 2007,16:434-439

4 杜常青，何浪，吴巧元，等.起搏器更换围手术期并发症分析[J].心电与循环，2012,31(6):437-439

5 Catanchin A,Murdock CJ，Athan E. Pacemaker infection.:a ten year experience. Heart Lung Circ, 2007,16:434-439

6 白彦越，张旭，刘丹，等.术后随访在永久性心脏起搏器植入患者中的应用[J].解放军护理杂志，2013,30(14):41-42