全身运动质量评估预测不同孕周早产高危儿神经发育结局的效度比较①

林星谷，林小苗，邹林霞，宋雄

全身运动质量评估预测不同孕周早产高危儿神经发育结局的效度比较①

林星谷1，林小苗2，邹林霞2，宋雄2

目的比较全身运动(GMs)质量评估对不同孕周分组的早产高危儿神经发育结局的预测效度。方法按照妊娠28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周将180例研究对象分为A、B、C三组，分别进行扭动运动阶段GMs和不安运动阶段GMs评估。通过临床诊断方法和Gesell发育量表，评估随访对象12月龄的运动发育结局，比较GMs评估在不同孕周分组中的预测效度。结果运动发育结局有133例发育正常，47例发育迟缓，其中10例脑瘫。对于运动发育异常的预测效度，扭动运动阶段GMs敏感性40.4%、特异性90.2%、阳性预测值59.4%和阴性预测值81.1%；不安运动阶段GMs敏感性27.7%、特异性99.2%、阳性预测值92.9%和阴性预测值79.5%。不同孕周分组间的GMs评估检出率无显著性差异(P=0.610,P=0.765,P=0.290)。结论GMs评估特异性和阳性预测值中，不安运动缺乏的评估最高；其次是痉挛-同步性。GMs评估中不安运动缺乏及痉挛-同步性更能够准确区分运动发育结局有无异常。GMs评估对28～36+6周的早产儿神经运动发育异常检出率无显著性差异。

全身运动；评估；孕周；早产儿；高危；预测效度

[本文著录格式]林星谷，林小苗，邹林霞，等.全身运动质量评估预测不同孕周早产高危儿神经发育结局的效度比较[J].中国康复理论与实践,2015,21(6):683-688.

CITED AS:Lin XG,Lin XM,Zou LX,et al.Predictive validity of general movements assessment for neurological development outcome of high-risk premature infants in different gestational ages[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):683-688.

早产儿是指孕妇妊娠28～37周(＜259 d)分娩的新生儿，体重1000～2499 g之间。由于早产儿各个器官发育不够成熟，各种疾病的发病率和死亡率均明显高于足月产儿。研究表明，全球每年约有300万早产儿死

亡，约占新生儿死亡人数的3/4[1-2]。

存活的早产儿在婴幼儿期容易出现脑瘫、呼吸窘迫综合征、慢性肺部疾病、进行性发育落后、支气管发育不良、脑室内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、高胆红素血症、频繁呼吸暂停、脑白质损伤、视觉或听觉缺陷等疾病；在青春发育期出现学习能力损害、代谢综合征、卵巢早衰等慢性疾病。

对于早产儿脑损伤的早期诊断越准确，针对性干预治疗越早，越有可能改变早产儿的神经发育结局。目前针对新生儿和小婴儿神经发育评估的全身运动(general movements,GMs)质量评估能在早期可靠预测神经发育障碍、特定神经损伤等结局，对于脑瘫早期预测具有重要价值[3-4]，在国内外获得广泛的临床应用[5-8]。

本研究以不同孕周对180例早产儿进行分组，采用GMs定期评估，并随访至12月龄，比较GMs质量评估对不同分组早产儿神经发育结局的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年12月在广西区妇幼保健院康复科及新生儿科进行全身运动评估随访的早产脑损伤高危儿。

纳入标准：①孕周＜32周并且出生体重＜1500 g的早产脑损伤高危儿；或者孕周＜37周并且出生体重＜2500 g，且并发窒息、宫内窘迫、新生儿缺血缺氧性脑病、高胆红素血症、频发呼吸暂停、蛛网膜出血、严重低血糖、肺透明膜病变、严重感染、休克等脑损伤高危因素之一；②至少记录1次扭动运动阶段或不安运动阶段的GMs质量评估；③随访至早产儿12月龄期有明确的结局。

排除标准：①母亲末次月经时间不明确；②具有明确视觉障碍而无法完成GMs质量评估；③患有先天性遗传代谢疾病。

最终确定入选病例180例，并按照妊娠28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周将早产儿分为A、B、C三组，每组60例，其分布情况资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 GMs结果的记录与评估

参照广西区妇幼保健院康复科所采用的录像评估方法进行GMs记录和评估[7]。GMs以发育的时间历程可分为扭动运动阶段GMs和不安运动阶段GMs。其中扭动运动阶段GMs结果可分为正常(N)、单调性(PR)、痉挛-同步性(CS)和混乱性(Ch)等4种类型。而不安运动阶段GMs结果可分为不安运动存在(F+)、不安运动缺乏(F-)和异常性不安运动(AF)等3种类型。由此，GMs评估结果纳入原则分为两个阶段。

扭动运动阶段纳入原则：若早产儿有多次全身运动记录，以48周内的最后一次评估为结果；若早产儿只有一次全身运动评估，则以此为结果。并把单调性和痉挛-同步性结果统一归为全身运动异常组。

不安运动阶段纳入原则：如果多次全身运动评估出现一次以上不安运动存在，结果为正常(F+)；如果多次评估始终为不安运动缺乏，结果为异常(F-)。

1.2.2 运动发育的随访方法

纳入研究的早产脑损伤高危儿，定期在康复门诊接受随访和神经学检查，以及Gesell发育量表评估。12月龄以前每隔3个月评估1次，根据实际情况适当调整门诊随访次数和Gesell发育量表评估频率。在随访过程中，根据评估结果给予是否需要进行家庭训练指导或康复训练的建议。采用电话随访并记录随访结果，向家长汇报儿童运动发育情况。

1.2.3 随访结局的判断标准

依据Gesell发育量表和以下标准判断研究对象12月龄时的运动发育评估结局。

脑瘫：根据小儿脑瘫诊断分型标准，研究对象在12月龄时，经临床神经学检查确定为脑瘫。

运动发育迟缓：研究对象在12月龄时，Gesell发育量表评估DQ值≤75。

运动发育正常：研究对象在12月龄时，Gesell发育量表评估DQ值＞75。

1.3 统计学分析

分别计算各组GMs评估结果对于后期运动发育结局的预测敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值[9]，并进行不同分组间的比较分析。

利用SPSS 17.0软件进行统计，以百分比表示预测效度，并采用描述性统计分析。对于本研究中的四格表资料，当GMs评估与Gesell评估结果的不一致数≥40例，采用McNemar χ2检验分析两种评估方法的检出率；当GMs评估与Gesell评估结果的不一致数＜40例，采用确切概率法χ2检验分析两种评估方法的检出率。采用χ2检验对GMs评估在三组不同孕周分组间的检出率进行比较。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 高危因素

高危因素以多胎妊娠、高胆红素血症、肺透明膜病变、围产期窒息、呼吸暂停、颅内出血、缺氧缺血性脑病多见。并发两种以上高危因素的早产儿在A组39例，B组35例，C组41例。见表1。

2.2 神经运动发育结局

12月龄时，有133例(73.9%)运动发育正常；47例(26.1%)运动发育迟缓，其中脑瘫10例。A组运动发育正常39例(65.0%)，运动发育迟缓21例(35.0%)，脑瘫6例；B组运动发育正常45例(75.0%)，运动发育迟缓15例(25.0%)，脑瘫3例；C组运动发育正常49例(81.7%)，运动发育迟缓11例(18.3%)，脑瘫1例。各组GMs评估结果与运动发育结局见表2。

不同孕周分组的扭动运动阶段评估的检出率无显著性差异(P=0.610,P=0.765)。见表3和表4。不安运动阶段评估的检出率也无显著性差异(P=0.290)。见表5。

2.3 Gesell发育评估

GMs评估扭动运动阶段和不安运动阶段异常检出率均显著高于Gesell发育评估。见表6和表7。

2.4 各组的预测效度

在整体水平上，扭动运动阶段(PR+CS)对于运动发育异常结局的预测敏感性更高(40.4%)，但不安运动阶段对于运动发育异常结局的预测特异性(99.2%)高于扭动运动阶段评估(PR+CS)(90.2%)。见表8。

而在不同孕周分组中，扭动运动阶段(PR+CS)对于运动发育异常结局的预测敏感性和特异性都表现为C组(34～36+6周)最高，分别为45.5%和91.8%；扭动运动阶段(CS)对于运动发育异常结局的预测敏感性和阳性预测值却随着孕周越大而降低；不安运动阶段对于运动发育异常结局的预测敏感性和特异性都表现为B组(32～33+6周)最高，分别为40.0%和100.0%。见表9。

表1 不同孕周分组的早产儿分布情况(n=60)

表2 运动发育结局分组概况(n)

表3 不同孕周分组的扭动运动阶段(PR+CS)检出率比较(n)

表4 不同孕周分组的扭动运动阶段(CS)检出率比较(n)

表5 不同孕周分组的不安运动缺乏(F-)评估检出率比较(n)

表6 扭动运动阶段评估与Gesell评估的检出率比较(n)

表7 不安运动阶段评估与Gesell评估的检出率比较(n)

表8 整体水平的扭动运动阶段和不安运动阶段评估对于运动发育异常结局的预测效度比较(%)

表9 不同孕周分组的扭动运动阶段和不安运动阶段评估对于运动发育异常结局的预测效度比较(%)

3 讨论

近几十年，由于生存环境改变、工作压力剧增、生活习惯不良等因素影响，早产儿的比例一直居高不下，截至2010年，全球早产的发生率约为9.6%[10-11]。随着新生儿诊疗技术和重症监护的发展，早产儿的存活率获得极大改善，但早产儿的健康和发育问题仍然面临着巨大挑战。因为早产儿各个器官发育还不是很健全，过早分娩极易受到子宫内外环境波动的影响，从而导致严重的并发症。这些并发症的早期发现和早期干预治疗非常重要，对于患儿的治愈和恢复非常关键。

GMs质量评估能在早期可靠预测神经发育障碍、特定神经损伤等结局，在国内外获得广泛的临床应用。本研究显示，无论是扭动运动阶段评估还是不安运动阶段评估，早产儿孕周越小，异常病例数越多。即分娩胎龄越小，GMs的异常程度越高，与国内外研究一致[12-14]。

本研究中，运动发育结局中脑瘫共有10例，占5.56%，与之前的研究相一致[7]。早产儿孕周越小，脑瘫病例数越多。

但是GMs对于运动发育结局的评估有一定的差异性，早产患儿在GMs评估正常的情况下，也有部分患儿在随访至12月龄时出现运动发育迟缓的临床表现。所以在随访过程中，一旦发现患儿运动落后，就应当及早干预，促进其运动发育正常发展。

对于运动发育异常结局的预测中，不安运动缺乏及痉挛-同步性(CS)的特异性及阳性预测值较高，此结论与其他研究相符[7,15]。虽然各研究统计的GMs评估敏感性并不一致，但在脑瘫、缺氧缺血性脑病的预测中都表现出很高的敏感性和特异性[6-7,16]，而在本研究中，GMs评估的敏感性相对较低，去除样本量差异的影响，有可能是因为对于运动发育结局的分类不够精细，在复杂情况的预测中稀释了GMs评估的敏感性，说明GMs评估可能对于明确的重度神经发育异常者具有更高的预测价值。

本次研究通过对180例早产儿的孕周进行分组，比较GMs对不同分组早产儿神经发育结局的预测效度，发现GMs两个阶段评估的敏感性和特异性在不同孕周分组中有所区别。

本研究的欠缺之处在于样本量不足，尤其是运动

发育异常的样本量不足，因而无法对运动发育结局进行足够样本量的细化分类，难以与国内外研究进行GMs评估敏感性的全面准确比较。在今后的研究中将扩大样本量，延长随访时间，并通过多种诊断金标准评估运动发育结局，提高结局评估的准确性。

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Predictive Validity of General Movements Assessment for Neurological Development Outcome of High-risk Premature Infants in Different GestationalAges

LIN Xing-gu1,LIN Xiao-miao2,ZOU Lin-xia2,SONG Xiong2
1.Guangxi Key Laboratory for Genomic and Personalized Medicine,Guangxi Medical University,Nanning, Guangxi 530021,China;2.Guangxi Maternal and Child Health Hospital,Nanning,Guangxi 530021,China

Objective To compare predicting validity of general movements(GMs)assessment for neurodevelopment outcome of high-risk premature infants in different gestational age.Methods 180 participants were divided into group A(28 to 31+6gestational weeks), group B(32 to 33+6gestational weeks)and group C(34 to 36+6gestational weeks)according to gestational age,and evaluated by GMs assessments in the stage of writhing-movement and fidgety-movement respectively.They were evaluated with GMs assessment and Gesell developmental scale,and cerebral palsy was diagnosed clinically.Results 133 infants were normal and 47 infants with developmental delay,in which 10 were with cerebral palsy.The sensitivity was 40.4%,the specificity was 90.2%,the positive predictive value was 59.4%,the negative predictive value was 81.1%in the stage of writhing-movement;and it was 27.7%,99.2%,92.9%and 79.5%in the stage of fidgety-movement,respectively.There was no significantly difference in the detection rate among different age groups(P=0.610,P=0.765,P= 0.290).Conclusion The absent fidgety-movement(F-)is the highest,and cramped-synchronized(CS)is the secondly to predict the motor developmental outcome.There was no difference of GMs assessment to detect the neurodevelopmental outcome in premature infants of 28 to 36+6gestational weeks.

general movement;assessment;gestational age;premature infants;high-risk;predictive validity

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.011

R651.1

A

1006-9771(2015)06-0683-06

2015-03-27

2015-05-12)

广西医疗卫生重点科研课题(No.重2011062)。

1.广西基因组与个体化医学研究重点实验室，广西医科大学，广西南宁市530021；2.广西壮族自治区妇幼保健院，广西南宁市530021。作者简介：林星谷(1988-)，女，汉族，广西合浦县人，硕士，助教，主要研究方向：分子生物学与基因组学。通讯作者：宋雄(1963-)，男，汉族，广西钦州市人，本科，主任医师，研究方向：小儿神经康复。E-mail:gxfybjykfk@163.com。