经内镜逆行性胰胆管造影术对胆胰疾病的诊治效果研究

李仁宝，尹志强

(安徽省铜陵市人民医院肝胆外科，安徽铜陵 244000)

急性胆胰疾病是普外科的常见疾病，往往起病较急且病情凶险，急性化脓性胆管炎等临床可出现感染性休克等严重并发症。由于胆胰疾病解剖位置较为特殊，临床诊断及治疗问题一直较为棘手。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)自从1968年出现以后给胆胰疾病的诊断及治疗带来了突破性的进展，使部分检查及治疗胆胰疾病的传统方式被内镜下诊治所取代［1］。ERCP操作方法为通过十二指肠乳头逆行将造影剂注入进行检查的一种方法，目前随着内镜技术的发展，ERCP在胆胰疾病诊断及治疗中占有重要地位。目前随着我国老龄化的到来，老年人合并胆胰疾病需要进行手术治疗及诊断的患者越来越多，这部分手术患者的风险也在加大，ERCP可降低传统外科手术风险及术后并发症的发生率，因此更适合年老体弱患者的诊治［2］。ERCP通过网篮取石及支架置入等方法，可代替部分胆道引流手术及探查，达到胆汁引流、解除梗阻和狭窄以及取出结石的目的，减少患者传统开放手术的机会，提高患者生活质量。本组研究的目的是探讨经ERCP对胆胰疾病的诊治效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年11月—2014年6月期间本院采用ERCP诊治的200例胆胰疾病患者为研究对象，其中男106例，女94例，年龄22～87岁，中位数年龄60.7岁。患者临床表现为右上腹疼痛，伴有发烧、食欲不振、黄疸及乏力等临床症状。所有患者均行超声、CT及实验室等检查。200例患者中单纯ERCP诊断病例42例，治疗性ERCP 158例，包括胆总管结石78例(49.4%)，恶性胆道梗阻 32例(20.3%)，慢性胰腺炎合并胰管狭窄 28例(17.7%)，化脓性胆管炎20例(12.6%)。

1.2 治疗方法 158例患者治疗方法包括网篮取石、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、胆道内支架引流(ERBD)及内镜鼻胆管引流术(ENBD)，具体措施为:术前8 h禁食，给予生长抑素静点，术前给予山莨菪碱10 mg及哌替啶50 mg肌注。将内镜置入十二指肠降部，然后进行造影检查，对病变情况进行检查确诊后，采用EST、ERBD、网篮取石及ENBD等措施进行治疗。对于胆总管结石直径不足1 cm者采用网篮取石的方法，直径超过1 cm者采用碎石网篮取石，结石直径超过2.5 cm者给予鼻胆管引流术(ENBD)或塑料支架(ERBD)。对于急性化脓性胆管炎患者，如果结石直径小而且数量不多，可进行EST治疗并将结石一次性取出。对于危重患者可先进行鼻胆管引流，按时排脓及冲洗，再进行下一步治疗。对于恶性胆道梗阻者，先切开乳头后将塑料支架或金属支架置入。对于慢性胰腺炎合并胰管狭窄者进行胰管支架引流(EPBD)。术后常规检查血尿淀粉酶、血常规、肝肾功能等指标，禁食2 d，同时可给予生长抑素类药物预防急性胰腺炎。

1.3 评估指标 对诊断率、疾病种类、治疗方法、临床疗效及并发症等因素进行研究。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据分析。观测资料主要为计数资料，为两种诊断方法结果，采用配对卡方检验，显著性水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者诊断和治疗状况 ERCP诊断病例42例，治疗性ERCP 158例，包括胆总管结石、恶性胆道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狭窄及化脓性胆管炎，全组ERCP诊断率为91.5%，高于 CT 诊断率的70.0%(P ＜0.05)，ERCP 对胆总管结石、恶性胆道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狭窄、化脓性胆管炎诊断率分别为 96.5%、87.5%、89.7%、76.0%;CT 对上述疾病诊断率分别为 78.9%、87.5%、20.7%、64.0%。见表1;158例患者治疗方法包括网篮取石、EST、ERBD、EPBD及ENBD，其中行 EST+ERCP+取石 +ENBD者78例，成功73例(93.6%);行ERBD治疗者32例，成功30例(93.8%);行 EPBD 治疗者28 例，成功 28 例(100.0%);行ENBD治疗者20例，成功20例(100.0%)，总共治疗成功151例，成功率为95.6%。

表1 ERCP与CT对200例胆胰疾病的诊断比较△

2.2 全组并发症发生率分析 高淀粉酶血症是本组最常见的术后并发症，本组共有15例(7.5%)发生并发症，其中高淀粉酶血症13例(6.5%)，乳头出血2例(1.0%)，经处置后均顺利出院，无重症胰腺炎及消化道穿孔发生。

3 讨论

传统外科手术治疗可能会使患者机体产生复杂严重的病理生理改变，增加了术后的不可预知性，对机体造成二次打击，重者出现严重并发症死亡。ERCP具有操作时间短、对机体损伤小的特点，可有效减少手术风险［3］。此外，外科手术一次往往无法确保能够将结石取净，如果结石残留进行再次手术，又成为胆道外科的难题。ERCP治疗胆总管结石无需开腹及麻醉，患者在手术后可马上下床活动。胰腺炎的治疗原则为减压、减少手术损伤以及给炎性渗出以出路，而不是把胰腺或坏死组织切除看成手术重点，近年来研究证实对于慢性胰腺炎合并胰管狭窄者进行EPBD可达到外科手术的目的，且可以减少机体损伤。恶性梗阻性黄疸患者多为晚期，传统手术方式为姑息性胆肠吻合术，手术对机体损伤大且治疗费用较高，旁路引流术病死率高。ERCP等微创治疗进行胆道引流可快速改善黄疸症状，降低高胆红素及改善肝功能。

高飞等［4］对10 955例经内镜逆行胰胆管造影术患者进行研究发现，自2002—2012年手术平均增长率为19.58%，总ERCP胆管插管成功率达99.59%，适用于化脓性胆管炎、肝外胆管结石及恶性胆管梗阻等疾病，特别是老年患者。邵晓冬等［5］报道了对237例高龄患者进行ERCP治疗的研究结果，结果表明治疗性ERCP成功率为94.9%，95.4%的胆管结石患者取石成功，有2.2%的患者出现并发症，未发生死亡病例，认为ERCP对高龄患者是一种有效安全的治疗手段。本组单纯ERCP诊断病例42例，治疗性ERCP 158例。全组ERCP诊断率为91.5%，高于CT诊断率的70.0%(P＜0.05);158例患者治疗方法包括网篮取石、EST、ERBD及ENBD，治疗成功率为95.6%。本组共有15例发生并发症(7.5%)，经处置后均顺利出院，无重症胰腺炎及消化道穿孔发生。结果显示:ERCP诊断胆胰疾病准确率高，治疗胆总管结石及恶性胆道梗阻等胆胰疾病成功率高，术后并发症少，有效地降低了手术风险。

本组结果显示ERCP诊断胆胰疾病准确率高于CT，这是由于ERCP将内镜直接插进十二指肠降部，对乳头及降部情况可清楚地观察，同时也可以进行胰管和胆道造影并进行三维立体观察，因此准确率更高［6］。造影剂浓度会影响ERCP对胆管结石诊断率，临床工作中我们发现30%的造影剂浓度可增加胆总管结石的诊断率，减少误诊及漏诊。ERCP适用于多种胆胰疾病的诊治，主要包括梗阻性黄疸的鉴别诊断、胆管及胰管扩张原因待查、胆管及胰管管腔内的微小病灶病理诊断、胆总管结石、胰管结石、急性化脓性胆管炎、胆囊切除术后胆总管结石不伴肝内胆管结石者以及无法进行手术治疗的胆胰恶性肿瘤晚期患者等［7］。本组158例治疗性ERCP患者中胆总管结石78例(49.4%)，是ERCP治疗最常见的疾病类型。目前ERCP治疗胆总管结石技术较为成功，成功率可达90%以上，是胆总管结石治疗的首选方法。ERCP治疗胆总管结石远期疗效好，对机体损伤小、可减轻患者痛苦及住院时间，避免传统手术术后需带较长时间T管的痛苦［8］。金属或塑料支架引流是治疗胆道梗阻的重要方法，操作简单且对机体影响小［9］。塑料支架医疗费用低，但是发生术后阻塞几率较高。金属支架不容易出现术后阻塞，但是医疗费用高，临床可根据患者条件进行选择合理的治疗方法。本组有20例(12.7%)急性化脓性胆管炎患者，先给予ENDB引流，根据患者病情可同时或者择期将结石取出。充分冲洗胆道是治疗成功的重要步骤，通过鼻胆管应用庆大霉素进行胆道冲洗。ENBD在奥狄氏括约肌处产生支撑作用，可有效减轻局部水肿，促进胰液及胆汁的引流通畅，减轻黄疸及胆道高压，同时也有效地降低了淀粉酶水平，减少胰腺炎的发生。

在ERCP的操作中我们认为应注意以下几点:(1)在操作中采用超滑导丝进行胆管插管，之后再进行造影检查，可有效减少急性胰腺的发生;(2)对于恶性梗阻患者，没有机会手术者进行引流可解除梗阻，对于有手术机会者先引流，待患者全身状况改善后进行手术可增加手术成功率［10］;(3)术后监测血尿淀粉酶，出现异常升高者给予生长抑素类药物治疗。对于术后出血者先给予1%的肾上腺素内镜下止血，也可以采用止血夹处理，对于出血量大者进行手术治疗。对于老年人因为常合并心脑血管疾病，临床阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物应用相对较多，应酌情停止此类药物的使用，避免影响患者凝血功能，必要时可给予维生素K1干预。

综上所述，ERCP是诊断及治疗胆胰疾病的有效手段，适合胆总管结石、恶性胆道梗阻、慢性胰腺炎合并胰管狭窄及化脓性胆管炎等疾病。因其具有微创的特点，更适合于年老体弱患者。

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