膝关节外侧盘状板损伤的临床特点及关节镜治疗

杨波陈峰孔祥峰李强钱军林进*

（1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；2.中国医学科学院北京协和医学院整形外科研究所，北京100144）

膝关节外侧盘状板损伤的临床特点及关节镜治疗

杨波1陈峰1孔祥峰2李强1钱军1林进1*

（1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；2.中国医学科学院北京协和医学院整形外科研究所，北京100144）

背景：膝关节外侧盘状板损伤是运动损伤中的常见病，有关其关节镜治疗的报道很多，但病例数一般较少，且对其临床特点的研究报道亦少见。

目的：探讨不同年龄组膝关节外侧盘状板损伤的临床特点，以及关节镜治疗的中短期随访结果。

方法：回顾性分析北京协和医院2005年11月至2014年9月行关节镜下盘状板手术、随访超过6个月并有完整病历资料的患者共107例（124膝）。男33例，女74例；年龄9～73岁，平均（40.7±17.5）岁；病程0.5～432个月，平均48.7个月。将患者按照年龄分为两组，A组（≤40岁），50例（54膝）；B组（＞40岁），57例（70膝）。双膝17例，左膝42例，右膝48例。比较两组的临床资料、手术方式，以及术前、末次随访时的VAS评分及Lysholm评分。

结果：随访时间6～84个月，平均（23.2±16.9）个月；末次门诊随访35例，电话随访72例。两组在外伤史、疼痛、肿胀、活动受限、弹响、交锁、打软腿、股四头肌萎缩等病史和临床症状、手术方式以及关节间隙压痛、过伸试验、过屈试验和McMurray征阳性率方面均无统计学差异（P＞0.05），但两组合并软骨损伤的发生率有统计学差异（P＜0.05）。两组末次随访时的VAS评分和Lysholm评分均较术前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组术前VAS评分无统计学差异（P＞0.05），但末次随访的VAS评分以及术前和末次随访的Lysholm评分均有统计学差异（P＜0.01）。

结论：盘状板损伤的患者并不一定都有外伤史，疼痛是最主要的临床表现，其次是活动受限。最典型的体征是外侧关节间隙的压痛，其次是M cMurray征阳性。关节镜手术可以显著缓解患者的疼痛并改善其功能，但40岁以上患者术后随访时的VAS评分、Lysholm评分均比40岁以下患者的差，这可能是由于更多地合并关节软骨损伤所致。

膝关节；盘状板；特点；关节镜

Background:ound:Discoid lateralmeniscus(DLM)injury is a common disorder of the knee.There aremany reports on its arthroscopic treatment,butmostof the studiesarebased on insufficientcasesand few of them focuson clinical characteristics.

Objective:tive:To explore clinical characteristics of DLM and short-tom id-term clinical outcomes in different age group patients treated by arthroscopy.

Methods:hods:A retrospective studywas performed in patientswho underwentarthroscopic treatment due to DLM from November 2005 to September2014 in our hospital.Eventually,107 patientsw ith 124 kneeswho had complete clinicaland followup information w ere enrolled in the study.There w ere 33 males and 74 femalesw ith an average age of(40.7±17.5)years (range,9-73 years).Theaverage course of diseasewas48.7months(range,0.5-432months).The patientswere divided into group A(≤40 years old)and group B(＞40 years old)according to theirage.Therewere50 casesw ith 54 knees in group A and 57 casesw ith 70 knees in group B.There w ere 17 bilateral DLM,42 leftDLM and 48 rightDLM.Clinical data,operative pattern,VASscoreand Lysholm scorebefore treatmentand at the last follow-up of the two groupswere compared.

Results:ults:The average follow-up period was(23.2±16.9)months(range,6-84months).The last follow-upwas accomplished in 35 cases in out-patient clinic and 72 cases by telephone.Therewere no statistical difference in terms of injury history, pain,swelling,lim itation ofmovement,snapping,locking of the knee,giving way,atrophy of quadriceps femoris,tenderness in joint line,hyperextension test,flexion test,M cMurray testor surgicalpatterns between the two groups(P＞0.05),but the incidence of concom itant injury of cartilage was statistically different between the two groups(P＜0.05).VAS and Lysholm scores at the final follow-up significantly im proved than preoperative ones in both groups(P＜0.01).No significant

difference was seen in preoperative VAS score of the two groups(P＞0.05),but significant difference was found in final VAS,preoperative and final Lysholm score between the two groups(P＜0.01).

Conclusions:ions:A history of trauma is not found in each DLM patient.Pain is themost common clinicalmanifestations,followed by the limitation ofmovement.Tenderness in lateral jointspace is themost typicalsign followed by positiveM cMurray sign.Arthroscopic treatment can significantly reduce the pain of patients and improve their function,but post-operative VAS and Lysholm scores in patientsmore than 40 years old w ere poor than those in patients less than 40 years old due to the concom itantcartilage lesion.

膝关节外侧盘状板是外侧半月板的一种常见解剖变异，由Young于1889年在尸体上首次发现并描述[1]。文献报道的外侧盘状板的发生率为0.4%～17%[2]，而其发生率在亚洲更高[3,4]。Bae等[5]报道在亚洲人群中双膝盘状板的发生率高达79%，而Chung等[6]报道的双侧发生率达89.5%。盘状板的真正病因目前尚不清楚，主要有先天性和后天性理论。盘状板的真正病因目前尚不清楚，且临床表现并不典型，患者可以主诉膝关节疼痛、肿胀、弹响、交锁和活动受限等，但均不特异。影像学检查以磁共振检查最有意义，无创伤而且诊断准确率较高。治疗方面，随着关节镜器械和技术的进步，除了一些基层医院，全关节镜下的切除或修复术已完全取代了传统的切开手术，并取得了显著而明确的效果[7]。

本文回顾性分析2005年11月至2014年9月在我院行关节镜下手术治疗的135例（162膝）盘状板患者的病例资料，其中随访超过6个月并有完整病历资料的患者107例（124膝）。旨在探讨不同年龄组患者盘状板的临床特点和关节镜下手术的短、中期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者107例，男33例，女74例；年龄9～73岁，平均（40.7±17.5）岁。将患者按照年龄分为两组：A组，≤40岁，50例（54膝）；B组，＞40岁，57例（70膝）。双膝17例，左膝42例，右膝48例。

1.2 临床表现

两组中均有部分患者有外伤史，B组患者的外伤史相对比较轻微，如急转身、负重上楼或跪姿后。所有症状均无特异性，患膝关节疼痛是最常见的表现，同时可以伴有关节肿胀、弹响、交锁及活动受限等。病程较长的患者会有股四头肌萎缩的表现，如打软腿。最常见的体征是外侧关节间隙的压痛阳性，其次是M cMurray试验、过伸试验及过屈试验等可能阳性，与损伤的部位有关。

1.3 影像学检查

X线片所见可表现为外侧关节间隙增宽、胫骨外侧平台呈杯状、股骨外侧髁方形变等间接证据。

典型的盘状板在冠状位MRI上表现为连续至少3个层面的平行关节间隙或最窄处的宽度大于14mm或15mm[8,9]，矢状面连续3层或以上发现前后角相连呈“领结状”表现，损伤信号为达到其上和（或）下表面的高信号。典型病例见图1和图2。

1.4 手术方法

图1 患者，男，13岁，右膝外侧盘状半月板（完全型），冠状位T2加权像

图2 患者，男，65岁，左膝外侧盘状板（完全型），矢状位T2加权像

全身麻醉成功后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。患肢上止血带。取常规膝前内侧和外侧切口，先进行关节内的全面检查，了解半月板的损伤情况以及是否合并有滑膜炎、前后交叉韧带损伤及软骨损伤。根据损伤的部位和类型决定手术方式：部分切除成形、次全切除或完全切除，同时处理合并损伤。手术完成后反复检查膝关节，做屈伸活动及McMurray征检查，明确是否残存有弹响或交锁。大量生理盐水冲洗关节腔并吸引清除干净，适当加压包扎。

1.5 术后康复

手术当日即可开始踝泵练习。术后次日开始进行股四头肌等长收缩练习并可短距离负重行走。术后第2天拆除加压包扎后可以进行不负重的活动度训练，以循序渐进为原则，逐步恢复至正常的全范围活动度。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料以平均值±标准差表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料和率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2..1 一般情况

完全型盘状板88膝，不完全型36膝。术前行MRI检查105膝（84.7%）。术中发现盘状板有损伤的115膝（92.7%）。其他合并损伤包括滑膜炎、股骨外侧髁软骨损伤、胫骨外侧平台软骨损伤等。

疼痛的发生率为98.4%（122/124），其他症状的发生率依次为：活动受限61.3%（76/124），肿胀46.0%（57/124），弹响44.4%（55/124），交锁41.9%（52/124），股四头肌萎缩31.5%（39/124），打软腿26.6%（33/ 124）。有外伤史者为41.9%（52/124）。体征方面：关节间隙压痛79.0%（98/124），McMurray征阳性70.2%（87/124），过伸试验阳性50.8%（63/124），过屈试验阳性46.0%（57/124）。合并软骨损伤者45.2%（56/ 124）。两组外伤史的比率、膝关节不同症状和体征的比率均无统计学差异（P＞0.05），但两组间合并软骨损伤的比率有显著差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 关节镜下所见

术中探查可见完全型盘状板完全覆盖胫骨外侧平台，游离缘多明显增厚。而不完全型盘状板游离缘无明显增厚或稍增厚，可用探针探查并估测其宽度。损伤类型很复杂，包括桶柄样撕裂、水平撕裂及垂直撕裂等，病程较长者可见明显的半月板退变。术中根据患者的年龄、损伤部位、类型决定术式。在术式选择上，两组比较无统计学差异（P＞0.05，表2）。

2.3 术后并发症及功能评分

术中2例出现并发症，均为使用尖刀进行前角切除时刀片尖端断裂，掉入关节腔内，均立即完整取出。末次随访时，除3例术后3周内有短暂的膝关节肿胀症状，5例患者术后2个月内有无痛性的膝关节弹响外，无其他并发症发生。

两组末次随访时的VAS评分和Lysholm评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组之间比较，术前VAS评分无统计学差异，但末次随访时VAS评分以及术前和末次随访的Lysholm评分有显著差异（P＜0.01），详见表3。

表1 不同年龄组临床资料比较（n n）

表2 不同年龄组术式选择比较（n n）

表3 不同年龄组疗效的比较（x x±s s）

3 讨论

3.1 盘状板的临床特点

本研究中，两组外伤史的比例均小于50%，说明外伤史并非是盘状板损伤的必要条件，即使是在尚未出现半月板退变的青少年患者。此外，疼痛是最常见的症状，几乎出现在所有患者中。而且本病的疼痛多局限于外侧关节间隙，这可以成为帮助医师进行鉴别诊断的依据之一。关节间隙的压痛是最重要的体征，其次是McMurray试验，这提示我们简单的关节间隙压痛的检查比较复杂的M cMurray试验更有意义，对患者造成的痛苦也更小。

3.2 盘状板的MRI MRI诊断标准

完全型盘状板的MRI诊断比较容易，但不完全型盘状板在行MRI检查时很容易漏诊，所以Park等[10]对41例术前行MRI检查并行关节镜手术证实的不完全型盘状板患者进行了回顾性研究，结果发现，半月板宽度对横径的比率（L/M率）和半月板宽度对胫骨直径的比率（L/T率）联合半月板宽度的标准可能是评价不完全型盘状板的一个有效方法。

Yilgor等[11]对MRI和关节镜所见的对比研究发现，MRI对明确盘状板是否有撕裂很有意义，但其判断撕裂类型的能力却受到质疑。

3.3 盘状板的分型

1969年，Watanabe等[12]根据盘状板的关节镜下表现将其分为三种类型：完全型、不完全型和W risberg韧带型。所谓的W risberg韧带型[13]，即半月板胫骨的后部附着缺如，导致半月板活动度过高及典型的“弹响膝”综合征。虽然后来Monllau等[14]以及Jordan等[15]对这一分型进行了改良或提出了新的分型方法，但Watanabe分型依然是迄今为止最常用的分型方法。很多病例报道中，W risberg韧带型的发生率都很低或没有，本组病例中镜下亦未见此类型。

3.4 盘状板的治疗

3.4.1 手术时机的选择：无症状或仅有膝关节弹响而无其他表现的盘状板，不建议预防性干扰。本组病例中有37例50岁以上患者，12例60岁以上患者，术前均无明显的骨关节炎症状，提示我们盘状板并不一定都会出现早期损伤而产生症状，这也在某种程度上支持了上述观点：不做预防性的半月板部分切除。但有症状的盘状板应手术治疗，而且Shieh等[16]研究发现对青少年患者而言，盘状板损伤如果能早期治疗可以增加半月板修复的可能性。Persiani等[17]也探讨了早期诊断和半月板部分切除是否能提高外侧盘状板患者的生活质量，结果发现确实能够减少软骨软化进展的风险。

3.4.2 术式的选择：依赖于盘状板的类型、并发的症状、病程和患者的年龄。总的原则是尽可能地保留半月板组织，保留其完整性和稳定性。部分切除成形的指征是：损伤在中央区，滑膜缘完整，半月板没有明显的退变；次全切除主要用于水平裂延伸至半月板滑膜缘，或后角的撕裂致切除撕裂部分后腘肌腱裂孔处残留过少，稳定性无法保证。而外侧半月板全切的指征是W risberg韧带型及广泛复杂性撕裂并伴有明显退变，无法进行修补时。Shieh等[16]报道青少年和儿童的盘状板损伤比以往文献报道的更复杂，可修复性更小，而男孩和肥胖与撕裂的复杂性相关。本研究也是遵循上述考虑进行术式选择，如1例14岁女孩因复杂性外侧盘状板撕裂而不得不进行了外侧半月板全切术。

3.5 影响疗效的因素

很多研究表明，患者的性别和撕裂的类型与长期随访的疗效无关，但年轻患者的长期随访结果会更好[18]。此外，盘状板切除的量也与继发的软骨退变有关，这可能是源于切除后局部接触压力增加导致软骨过度负荷。Shieh等[16]对一组38例（48膝）的儿童盘状板患者的研究发现，随访10年后，40%的患者出现了关节的进展性退变，而且次全切除组比部分切除成形组的退变更显著。Ding等[19]对有症状的膝关节外侧盘状板病例中软骨损伤的危险因素进行了分析，结果发现病程长（＞6个月）以及外侧盘状板的不对称形状比其他因素与软骨损伤更相关。本研究中，不同年龄组合并关节软骨损伤的比率有显著差异，随访时的VAS评分以及术前和随访时的Lysholm

评分亦有显著差异，提示临床效果与软骨损伤的程度和年龄有关。

3.6 存在不足

第一，本研究为回顾性研究，无随机性；第二，由于有部分患者的半月板损伤类型很复杂，无法进行确切的分类，故本文未探讨半月板损伤类型与术式选择以及疗效等的相关性；第三，随访时间有待进一步延长，以期获得更有临床指导意义的结论。

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Clinical featuresand arthroscopic treatment for discoid lateralmeniscus injury

YANG Bo1,CHEN Feng1,KONG Xiangfeng2,LIQiang1,QIAN Jun1,LIN Jin1*
(1.Departmentof Orthopaedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730; 2.Plastic Surgery Institute,CAMS&PUMC,Beijing 100144,China)

ords:Knee;Discoid lateralmeniscus;Characteristics;Arthroscopy

2095-9958（2015）04-0 104-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-002

*通信作者：林进，E-mail:lin_chaos@sina.com