关节镜下胫骨单骨道双束重建前交叉韧带的临床研究*

刘世峰 赵小泉谢洪法 崔文波 廖志峰 夏贤生 邝名业

（东莞市第八人民医院骨科，东莞523325）

LIU Shifeng,ZHAO Xiaoquan**,XIEHongfa,CUIWenbo,LIAO Zhifeng,XIA Xiansheng,Kuang M ingye

(Departmentof Orthopaedics,Dongguan Eighth People's Hospital,Dongguan 523325,China)

关节镜下胫骨单骨道双束重建前交叉韧带的临床研究*

刘世峰 赵小泉**谢洪法 崔文波 廖志峰 夏贤生 邝名业

（东莞市第八人民医院骨科，东莞523325）

背景：ACL损伤的重建分为双束重建和单束重建两类，双束重建稳定性优于单束解剖重建，但关于胫骨单骨道双束自体肌腱重建技术和临床效果的研究报道较少。

目的：探讨关节镜下胫骨单骨道双束重建前交叉韧带的临床价值。

方法：根据入院单双号顺序将2013年1月至2014年8月收治的24例初次前交叉韧带断裂患者分为单束组和双束组，每组12例，分别采用关节镜下单骨道单束和双骨道双束重建前交叉韧带。移植物采用自体腘绳肌。比较两组患者术前、术后的膝关节Lysholm评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估量表评分（IKDC）及患者屈膝30°和90°的134N拉力情况下胫骨前移度的KT-2000值，及末次随访的美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节功能评价。

结果：两组间膝关节Lysholm评分在术前，术后第6个月、12个月比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），但两组术后第6、12个月的Lysholm评分较术前均显著提高（P＜0.05）。术前单束组和双束组的IKDC评分无显著统计学差异（P＞0.05），末次随访时双束组的IKDC评分显著高于单束组（P＜0.05）。手术前后两组的KT-2000值组间比较差异均不具有统计学意义（P＞0.05），而术后两组的KT-2000值均较术前显著降低（P＜0.05）。末次随访时单束组和双束组的膝关节HSS评定优良率分别为83.33%和91.67%，组间比较无显著统计学差异（P＞0.05）。

结论：关节镜下胫骨单骨道双束重建前交叉韧带疗效和单骨道单束手术方式相近，但双束法的稳定性较单束法更高。关键词：关节镜；胫骨单骨道双束；重建前交叉韧带；单骨道单束；腘绳肌

Clinicaloutcomeof arthroscopi scopi c tibialsinglebone tunnel doublebundleanterior erior cruciate ciate ligament reconstruction*

LIU Shifeng,ZHAO Xiaoquan**,XIEHongfa,CUIWenbo,LIAO Zhifeng,XIA Xiansheng,Kuang M ingye

(Departmentof Orthopaedics,Dongguan Eighth People's Hospital,Dongguan 523325,China)

Background:ound:Anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction includesdouble-bundleand single-bundle reconstruction,and the stability of double-bundle is better than single-bundle operation.But thereare few reports on tibial single tunnel doublebundleautogenous tendon reconstruction.

Objective:tive:To investigate therapeutic effectof arthroscopic tibialsinglebone tunneldouble-bundle ACL reconstruction.

Methods:hods:According to the odd and even number order,24 patients who suffered from ACL rupture and were adm itted to our hospital from January 2013 to August2014,were divided into two groups.There were 12 patients in each group.ACL was reconstructed by arthroscopic single-bundle and double bone tunnel double-bundlemethods,respectively.Graftswere all autologous hamstring.The knee joint Lysholm score,International Knee Documentation Comm ittee(IKDC)of knee jointassessment scale score,KT-2000measurement under 134N tensile force for flexion(30°and 90°)were recorded and compared between two groups.Knee joint function was evaluated by America New York Hospital for Special Surgery (HSS)knee jointscoreat the final follow up.

Results:ults:There was no significant difference in Lysholm score betw een the tw o groups before surgery,at 6months and 12 monthsaftersurgery(P＞0.05).Lysholm scoreat6monthsand 12monthsafter surgerywassignificantly higher than preoperative one in both two groups(P＜0.05).There was no significant difference in preoperative IKDC score between the two groups(P＞0.05),w hile IKDC score in double-bund le group w as significantly higher than that in single-bund le group(P＜0.05).Therewasno significantdifference in KT-2000 valuebetween two groups preoperatively or postoperatively(P＞0.05), butpostoperative KT-2000 valuewas significantly lower than preoperative one in both groups(P＜0.05).The excellent-andgood rate of HSS knee jointevaluationw as83.33%in single-bundlegroup and 91.67%in double-bund legroup(P＞0.05).

Conclusiioonnss::Theefficacy of arthroscopic tibialsinglebone tunneldouble-bundleanterior cruciate ligament reconstruction is sim ilar to singlebone single-bundleoperationmode.But the stability of double-bundle isbetter than single-bundle operation.

Key woorrddss::Arthroscopy;Tibial single bone tunnel double-bundle;Anterior cruciate ligament reconstruction;Single bone tunnelsingle-bundle;Hamstring

前交叉韧带是稳定膝关节的众多韧带中较为容易受到损伤的韧带，其损伤多由运动、交通事故和工业损伤所致[1]。在屈膝或者运动时前方或侧方的外力直接或者间接作用于膝关节会引起前交叉韧带损伤。临床治疗前交叉韧带损伤的主要目标为尽可能修复损伤的韧带，尽可能恢复膝关节的结构功能。主要的治疗措施为关节镜下单束重建和双束重建。自体肌腱移植具有取材部位损伤较小，无排斥反应，移植后并发症少等优点，目前更倾向使用此法。临床实践已证实，单束韧带重建可很好修复损伤的前交叉韧带，促进膝关节功能的恢复[2]。本文对比单束重建与双束重建治疗前交叉韧带损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以我院骨科2013年1月至2014年8月收治的24例初次前交叉韧带断裂患者作为研究对象，根据入院单双号顺序分为单束组和双束组，每组12例。单束组：男9例，女3例；年龄17～38岁，平均（26.31± 9.42）岁。双束组：男7例，女5例；年龄16～41岁，平均（28.12±10.16）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料构成差异不具有统计学意义（P＞0.05，表1）。

纳入标准：①均应用CT、MRI检查，确诊为前交叉韧带断裂者；②既往均无膝关节手术病史；③术前均签订知情同意书并获得本院医学伦理委员会的批准。

排除标准：①合并双侧膝关节病变的患者；②合并内外侧副韧带损伤、后交叉韧带损伤、腘肌损伤的患者；③术前X线检查显示膝关节有明显退变患者；④过度肥胖，术前膝关节屈曲不能达到120°的患者；⑤术后不便于或不愿意接受随访观察的患者。

1.2 手术方法

双束组：行双束、胫骨单骨道ACL重建术。麻醉下检查关节稳定性，常规膝关节探查，明确ACL损伤及合并其他损伤情况，清理ACL止点残端。切取同侧半腱肌、股薄肌腱，对侧半腱肌腱，编织后预牵张备用（图1A）。确定右膝上止点于髁间窝外侧壁后缘前方5mm，右膝后外侧束（半腱肌腱束）于9点钟处，前内侧束（半腱、肌薄肌腱束）于11点钟处，左膝则分别于3点钟及1点钟处，分别制备后外侧束及前内侧束股骨骨道（图1B）。根据股骨骨道长度选用两个适合的带袢小钢板Endobutton，引入韧带，翻转小钢板固定，拉紧肌腱，镜下检查屈伸关节时肌腱有否撞击。确定胫骨止点于髁间棘最高点前方2mm稍偏内侧处，先行制备胫骨骨道（图1C）。胫骨骨道内两束的位置分别置于右膝后外侧束11点钟位，前内侧束5点钟位，左膝后外侧束1点钟位，前内侧束7点钟位。根据胫骨骨道直径及长度选用可吸收挤压螺钉，屈膝30°后抽屉位位固定胫骨止点（图1D）。固定毕（图1F），检查Lachman试验。

单束组：行单束ACL重建术与双束组区别为仅取同侧半腱肌、股薄肌腱，股骨胫骨均为单一骨道，其余手术方法同双束组。所有病例均顺利完成手术，未出现明显并发症，所有病例术后按相同的方法处理，均进行支具固定及功能锻炼。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素抗感染，对整个患肢进行加压包扎48 h，患膝戴上膝关节角度锁定助行工具，调整角度范围为0°～90°，在24h后下床适当活动。30 d后每7 d屈膝角度增加15°。早期进行膝关节肌肉和屈伸活动，60 d后除去助行工具。

1.4 观察指标及疗效评价

比较两组患者术前、术后不同时间的膝关节Lysholm评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估量表评分（IKDC）及患者屈膝30°和90°的134N拉力情况下胫骨前移度的KT-2000值、术后末次随访的美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节功能评分。

膝关节Lysholm评分参照Lysholm评分量表：跛行总分5分、支持总分5分、绞锁总分15分、不稳定总分25分、肿胀总分10分、上楼总分10分、下蹲总分5分、疼痛总分25分，均按照该量表评分分级标准进行评分。

表1 两组患者的一般资料比较（n n==1212）

图1 双束组术中操作观察

IKDC评分：主要包括体育活动、功能、症状三个部分，得分越高说明膝关节功能越好，满分100分。

HSS膝关节功能评分：按照疼痛总分30分、功能总分22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分的标准进行评分。≥85分的患者为优；70～84分为良；60～69分为一般、＜60分为差。优良率=（优+良）/本组样本量。

1.5 统计学分析

所有统计分析在SPSS 17.0统计软件中进行。计量资料以均数±标准差表示，两组间膝关节Lysholm评分、IKDC评分、KT-2000测定值比较采用两独立样本的t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验；计数资料采用百分率表示，两组间优良率比较采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2..1 两组患者的膝关节Lysholm sholm评分比较

两组间术前，术后6个月、12个月的膝关节Lysholm评分比较，无显著统计学差异（P＞0.05），而术后第6、12个月两组患者的Lysholm评分较术前均显著提高（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后IKDC IKDC评分比较

术前单束组和双束组的IKDC评分差异不具有统计学意义（P＞0.05），术后两组的IKDC评分较术前均显著提高（P＜0.05），末次随访时双束组的IKDC评分显著高于单束组（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组膝关节屈曲功能KT-KT-20002000测量值比较

手术前后两组间的膝关节屈曲功能KT-2000值比较差异均不具有统计学意义（P＞0.05），但术后两组的KT-2000值均较术前显著降低（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组患者末次随访的HSS HSS膝关节功能评价

末次随访单束组的膝关节HSS评定优良率为低于双束组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

前交叉韧带对保证膝关节前向稳定具有关键性作用，若它损伤可造成膝关节明显不稳定，对膝关节的正常功能具有严重影响。前交叉韧带损伤的治疗时机和措施与其预后具有直接关系，不及时或不合理的治疗可使膝关前向屈曲和旋转动作的稳定性欠佳，反复出现损伤，加重膝关节结构中关节软骨和半月板的损伤，使患者术后发生骨关节病的发生率明显增高[3]。临床上主要结合患者的病史、体格检查和X线、CT影像检查诊断该疾病[4]。

表1 两组患者手术前后膝关节Lysholm sholm评分、IKDC IKDC评分比较（x x±s s，n n==1212，分）

表2 两组患者手术前后膝关节屈曲功能KT-KT-20002000测量值比较（x x±s s，n n==1212）

表3 两组患者末次随访的HSS HSS膝关节功能评价

关节镜技术治疗前交叉韧带损伤已有多年的历史，而且随着该技术的不断更新发展，关节镜技术越来熟练，其治疗前交叉韧带损伤的疗效明显挺高[5,6]。有研究报道[7]，单束重建治疗前交叉韧带损伤的临床效果与双束重建的治疗效果相当。但该两种治疗措施仍各有千秋，单束重建治疗前交叉韧带损伤，仅是对前交叉韧带的前内束和中间束损伤有很好地修复，大部分恢复了该两束肌腱的生理功能，而忽略了韧带外束支的损伤的修复，故单束重建术后患者前直向稳定性可，患者不发生打软腿，而且因关节肌肉僵硬而限制了膝关节的伸展[8]。双束重建治疗前交叉韧带损伤，膝关节的前内束、中间束和外束支均获得了很好地修复，保证前交叉韧带的前外内侧束和后外侧束的交替作用，保证肌肉和韧带有效地紧张和松弛，保证患者的前直向稳定性、旋转稳定性，而且明显延长移植物的使用时间，减少韧带弹性的损失和蜕变等并发症，故术后患者膝关节旋转和前屈的功能几乎与正常膝关节无异[9]。本文研究结果发现，两组患者治疗后膝关节的Lysholm评分明显优于治疗前，双束组患者治疗后的IKDC评分高于单束组，且治疗后膝关节HSS评分也明显高于单束组，与相关研究结果一致[10]。

双束重建治疗前交叉韧带损伤膝关节功能恢复佳，但该手术仍有较多的缺点。在股四头肌负重的情况下，双束重建治疗前交叉韧带损伤，术后可导致患者无法有效进行胫骨内旋动作[11]。该情况长时间反复作用于髌股关节，可使该关节运动的正常轨迹发生偏转，髌股关节间的接触压力大大增加，使关节软骨的磨损越发严重。本研究发现，采用关节镜复查双束重建治疗后患者的膝关节，其髌骨关节软骨的磨损程度和范围明显严重于单束重建治疗患者。另外，双束重建治疗过程中需要重建股骨双骨道和胫骨双骨道，增加手术技术难度，而且术中骨道位置的确定也是一大难题，操作要求高，大大增加手术时间和手术难度。目前，单骨道双束重建治疗前交叉韧带损伤尚处理理论阶段，其临床应用较少，且对其疗效的相关评价较少[12]。

本研究发现单骨道双束重建成功的关键在于：①股骨骨道的确定：手术中保证患者膝关节屈曲100°～130°，然后通过前内入路进行钻取股骨骨道，需保证骨道的后壁厚度在2mm以上，保证骨道的完整性。②股骨骨道直径大于移植物1mm左右。通常骨道长度在30mm左右，可根据具体需求适当增减骨道长度，但若骨道长度过短，会增加外鞘试模和插入的难度。③外鞘和螺钉在插入过程中需要保证与骨道方向一致，避免其插入骨道外，引起骨道破裂。④移植物的标记方法最好采用纤细且可吸收的缝合线，保证前内束和后外束区别明显，并且在该两束移植时需先将其分别选择至预期的位置。不可将这两束的股骨端捆绑在一起，影响其在股骨骨道内的分布。前内束和后外束的缝线编织时紧密度适宜，过密会影响肌腱和骨骼的愈合。

综上所述，单骨道双束重建治疗前交叉韧带损伤，膝关节HSS评分、KT-2000值、IKDC和Lysholm评分明显改善，临床治疗效果确切。但本研究样本量较小，且没有客观评估膝关节旋转功能，尚需进一步研究。

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2095-9958（2015）04-0 125-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-007

2013年东莞市医疗卫生科技计划一般项目（项目编号：20131051010075）

**通信作者：赵小泉，E-mail：iekach@163.com