重度颅脑损伤患者ICU治疗临床观察

李德勇魏小刚

重度颅脑损伤患者ICU治疗临床观察

李德勇①魏小刚①

目的：探究重度颅脑损伤患者ICU临床治疗的方法及效果。方法：随机选取2010年1月-2013年1月在本院治疗的重度颅脑损伤患者82例，随机数字表法分成治疗组与对照组，每组41例，其中对照组给予常规治疗，包括营养支持、止血、采用脱水降颅压，以及改善脑循环、糖皮质激素与纠正水电解质酸碱平衡、合理应用抗生素等，而治疗组在常规治疗的基础上，给予颅内压监测、机械通气、循环支持及亚低温治疗等，对比分析治疗前后两组患者的临床疗效。结果：治疗组41例患者治疗良好23例，中度病残、重度病残及植物生存分别为8、6、3例，死亡1例，总有效率为75.6％，对照组41例患者治疗良好15例，中度病残、重度病残及植物生存分别为6、5、8例，死亡7例，总有效率为51.2％，两组患者的总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的效果明显优于对照组。结论：对于重度颅脑损伤患者来说，尽早诊断及治疗，并在ICU内综合治疗，可取得显著的治疗效果。

重度颅脑损伤； ICU； 临床治疗； 观察

随着交通事故、建筑事故、暴力犯罪发生率的增加，越来越多暴力突发事件造成人们的颅脑损伤，使其成为临床上常见的急性创伤[1]。重度颅脑损伤的病情危重，且致残、致死率比较高，加上治疗费用比较高，给患者及其家庭带来较大的经济负担，所以如何降低致残率、致死率成为一个严肃的命题[1]。本研究随机选取本院收治的82例重度颅脑损伤患者，分为对照组与观察组，探讨ICU治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年1月-2014年1月在本院治疗的重度颅脑损伤患者82例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各41例，对照组患者在普通病房住院治疗，治疗组患者在ICU接受治疗。其中，对照组患者男25例，女16例，年龄13～61岁，平均（41.3±6.9）岁，损伤原因：21例因车祸致颅脑损伤，9例由于高处坠落致颅脑损伤，6例因暴力冲突致颅脑损伤，5例由于挤压致颅脑损伤；经颅脑CT证实，损伤类型包括13例脑挫裂伤伴颅内血肿，11例硬脑膜外血肿，8例硬脑膜下血肿，6例脑挫裂伤，3例脑干损伤；患者入院时，格拉斯哥昏迷评分（GCS）均小于8分，22例3～5分，19例5～8分。治疗组患者男27例，女14例，年龄13～62岁，平均（42.1±7.1）岁，颅脑损伤原因：22例因车祸损伤，8例由于高处坠落损伤，7例因暴力冲突损伤，4例因挤压受伤；损伤类型：12例为脑挫裂伤伴颅内血肿，10例为硬膜外血肿，9例为硬脑膜下血肿，6例脑挫裂伤，4例脑干损伤；入院时，患者的GCS评分均小于8分，23例3～5分，18例5～8分。两组患者在性别、年龄、颅脑损伤类型等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者，给予内科常规治疗，即给予营养支持、止血、糖皮质激素，以及应用脱水降颅内压、改善脑循环、纠正水电解质酸碱平衡、营养脑神经及合理使用抗生素治疗等[2]。而治疗组在对照组内科常规治疗的基础上，给予颅内压监测、机械通气、亚低温治疗机循环支持等临床治疗，观察两组患者的GCS评分、神经功能缺损评分[3]。

1.3 疗效评价 经6个月治疗后，对患者行GCS评分，标准为：死亡，1分；植物生存状态，2分；意识清醒，但为重度残疾，生活无法自理，3分；治疗后为轻度、中度病残，生活可基本自理，4分；恢复良好，生活能力恢复，5分。总有效率为得4分、5分患者之和占组内患者数的比例[4-5]。总有效=轻中度残疾+恢复良好。

1.4 统计学处理 本研究的所有统计学数据均采用统计学软件SPSS 13.0进行处理，计量资料用（±s）形式表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验以百分率（％）形式表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经6个月的治疗，对照组总有效率为51.2％（21/41），治疗组总有效率为75.6％（31/41），治疗组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗后两组患者GCS评分疗效比较

3 讨论

重度颅脑损伤患者昏迷时间长，且病情发展迅速，颅脑损伤的常见原因包括交通事故、暴力冲突、高空坠落伤及事故伤等，临床的治疗难度比较大，且致残率、死亡率均比较高[6]。因此，早期的诊断与治疗是抢救重型颅脑损伤患者生命的关键。患者进入ICU后，行多系统监护，维持基本的生命所需是提高抢救成功率的关键，在最短时间内，最大程度上恢复患者脏器功能，可为后期处理创造机会。

3.1 机械通气 对于重度颅脑损伤，尤其是存在呼吸障碍的患者，在ICU治疗时，需先行建立正确的通气方式，为患者供氧，缓解脑缺氧状态。同时，按照患者的病情，并结合PaCO2、SpO2等指标，合理选择呼吸机通气方式，及确定呼吸机参数[7]。开颅手术后，由于患者呼吸功能尚未恢复正常，可用容量控制通气，并设定VT、呼吸频率等，并根据SpO2合理设置给氧浓度，通常低于50％。如患者呼吸功能恢复后，可及时调整通气方式，用同步间歇指令通气。对于重度颅脑损伤及呼吸衰竭患者，给予间歇正压通气（IPPV）潮气量6～8 mL，吸入氧气浓度提升至50％后，应将SpO2控制在8 kPa以下，并使用PEEP，通常不超过1.471 kPa，能避免呼吸中肺泡的萎缩，提高FRC，有效改善肺的顺应性。

在机械通气过程中，密切观察血气生化电解质指标，为及时、准确判断患者病情提供可靠的依据。在对重度颅脑损伤患者通气时，将PaCO2的值控制在3～5 kPa[8]。由于呼吸性碱中毒，可导致颅内血管收缩，降低血管的血容量，所以对于降低脑肿胀及颅内压，具有重要的意义。在撤离呼吸机时，不能急于操作，应在患者血气回归正常水平后方可撤离，在拔管后，做ABG以建立新的基线值，并判断通气及氧合是否充足。

3.2 循环支持 重度颅脑损伤常见的合并创伤为失血性休克或创伤性休克，重症脑疝晚期患者，由于血液循环出现障碍，导致血压下降，在抢救过程中，维持循环具有重要的意义。而抢救是否成功，主要是对患者病情的认识与把握，可为实施治疗提供必要的指导[9]。所以，在治疗中必须对血流动力学持续监测血气分析，并根据监测参数，合理调整输液数量和速度，在监测过程中，注意观察患者皮肤甲床颜色、出血部位及血压情况。在分析血气时同步进行心电图监测，方能提高抢救的针对性。在抢救过程中，尽早快速扩溶，及时纠正休克，并保持平均动脉压＞12 kPa，不然会加重脑缺血，同时补液以晶体胶体为主，合理使用血管活性药物。

3.3 颅内压监测及亚低温治疗 重度颅脑损伤患者死亡的常见原因为高颅内压造成的脑损伤。患者颅脑损伤后，及时、准确了解颅内压的变化情况，对于治疗有重要的意义。在过去的治疗中，仅仅根据临床症状、经验来判断，无法准确把握颅内压的变化情况，高颅内压症状明显后，继发性脑损伤已经造成，抢救成功率大幅降低[10-11]。所以，在颅脑损伤诊断治疗中，监测颅内压对于判断预后具有重要的作用[12]。本研究治疗组41例患者，均行颅内压监测，监测设备采用的是航天医学工程研究所生产的LCY-Ⅲ颅压监护仪，采用硬膜下监测，根据监测结果及时调整脱水剂剂量，提高了治疗的效果[13]。

对于重度颅脑患者的治疗来说，亚低温治疗可显著降低患者颅内压，有效保护血脑屏障，并降低弥漫性轴索损伤，提高脑灌注压，对于脑外伤后组织的保护有着重要的作用。这种治疗方法是指通过冰帽降温的方式，降低患者局部或全身温度[14]。其中，全身降温疗法可靠性高，患者平躺于降温冰毯上，使体表温度降低，一般情况下降到32～35 ℃，并维持2～7 d，而为了防止在降温过程中患者发生寒战，可适当给予患者镇静剂、肌肉松弛剂等。本研究治疗组的41例患者均给予亚低温治疗，治疗效果显著。亚低温疗法适用于重型颅脑损伤GCS评分低于5分的患者，且存在广泛的脑挫伤、脑水肿，以及继发性脑干损伤、中枢性高热，将体温控制在合理范围内，通过减少脑耗氧量来提高损伤的临床治疗效果[15]。

本研究治疗中41例患者，在对照组内科常规治疗的基础上，均接受了机械通气、循环支持、亚低温及颅内压监测，经过6个月的治疗，对照组恢复良好、中度病残、重度病残及植物生存患者分别为15、6、5、8例，死亡7例，总有效率为51.2％（21/41）；而治疗组41例患者，经6个月治疗，恢复良好、中度病残、重度病残、植物生存的患者，分别为23、8、6、3例，死亡1例，总有效率为75.6％（31/41），两组总有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），表明ICU治疗的效果显著。

综上所述，重度颅脑损伤由于病情危急、致残率、致死率高等，及时诊断、抢救是挽救患者生命的关键，而ICU治疗对于提高抢救成功率，降低致残率、致死率有重要作用，值得在临床上推广应用。

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The Clinical Observation of Severe Craniocerebral Injury Patients Treated with ICU

LI De-yong，WEI Xiao-gang.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：117-119

Objective： To explore the method and effect of clinical treatment of ICU patients with severe craniocerebral injury. Method： 82 patients with severe craniocerebral injury in our hospital were randomly selected from January 2010 to January 2013，and were randomly divided into treatment group and control group ， 41 cases in each group.The control group was given conventional treatment， including nutritional support， hemostatic， by lowering the intracranial pressure， and improved cerebral circulation， glucocorticoid and correct water electrolyte and acid-base balance， reasonable use of antibiotics and so on， while the treatment group on the basis of conventional therapy，was given the intracranial pressure monitoring， mechanical ventilation， circulation support and mild hypothermia treatment，the clinical efficacy of the two groups before and after treatment were comparative analyzed.Result：The treatment group patients of good were 23 cases， moderate disability， severe disability and plant survival were respectively 8， 6 and 3 cases， 1 cases died， the total effective rate was 75.6％.The control group 41 patients treated with good in 15 cases，moderate disability， severe disability and plant survival were respectively 6， 5 and 8 cases， 7 cases died， the total effective rate was 51.2％. Compared the total efficiency of two groups， the difference was statistically significant（P＜0.05），the effect of the treatment group was significantly better than the control group.Conclusion： For patients with severe craniocerebral injury， early diagnosis and treatment， and the treatment of integrated within the ICU， can be achieved remarkable curative effect.

Severe craniocerebral injury； ICU； Clinical treatment； Observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.039

2014-12-24） （本文编辑：周亚杰）

①内蒙古阿拉善盟中心医院 内蒙古 阿拉善盟 750306

李德勇

First-author’s address：Alxa Central Hospital of Inner Mongolia， Alxa 750306，China