瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

王玉娟

（建平县医院心血管内科，辽宁 建平 122400）

瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

王玉娟

（建平县医院心血管内科，辽宁 建平 122400）

目的观察瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效。方法选择我院2011年～2013年收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例，均符合WHO的急性心肌梗死（AMI）诊断标准且具备溶栓条件，确诊后立即给予瑞替普酶18 mg溶于5～10 mL的生理盐水中，在2～3 min内静脉推注，30 min后重复给药1次，在溶栓开始前：①拜阿司匹林300 mg嚼服，入院第2、3天，每天300 mg口服，此后长期服用，剂量为每天100 mg；②氯吡格雷300 mg顿服，此后每天口服75 mg，服用1年。③给予低分子肝素5000 U皮下注射，溶栓后12 h再给5000 U，此后5000 U Q 12 h皮下注射，连用5～7 d。结果40例患者治疗120 min内血管再通36例，再通率90%，出现心力衰竭1例，发现镜下血尿1例，无过敏反应。结论瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效显著，操作方便，不良反应少，且溶栓时间越早，冠脉再通率越高，溶栓后，应用低分子肝素钙抗凝，拜阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板聚集，可加强溶栓效果，防止再梗死。因此，值得在不具备冠脉介入治疗条件的基层医院临床推广应用。

瑞替普酶；溶栓；急性ST段抬高型心肌梗死；再通率

急性ST段抬高型心肌梗死大多是在冠脉病变基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发了血栓的形成，最终导致冠状动脉血管持续、完全的闭塞。它的特点是发病急而凶险、病死率较高，而且发病率有逐年上升趋势，预后差，需紧急救治[1]。其治疗重要原则是尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌、缩小缺血范围。我院应用瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死40例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2011年1月至2013年6月收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例，男28例，女12例，年龄32～72岁，其中前壁心肌梗死10例，广泛前壁心肌梗死8例，前间壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死14例。所有患者均符合WHO的AMI诊断，并符合溶栓条件：①持续性胸痛、胸闷超过30 min，舌下含服硝酸甘油不缓解；②2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞；③起病时间＜12 h；④患者年龄＜75岁。且无下列禁忌证：①2周内有活动性出血，做过手术或活体组织检查；②有外伤史，近期内心肺复苏或不能实施压迫止血的血管穿刺；③血压高于180/110 mm Hg；④有脑出血史或6个月内有缺血性脑卒中病史；⑤出血性疾病或严重肝肾并发症。

1.2 方法：溶栓治疗前常规记录同步18导联心电图及心电监护，查血、尿、便常规、血凝四项、血型、心肌酶等检查。嚼服拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg顿服（70岁以上仅75 mg口服），低分子肝素5000 U（70岁以上4000 U）皮下注射。做好各种抢救准备，不等化验结果，立即开始溶栓治疗，给予瑞替普酶18 mg溶于10 mL的生理盐水中，在2～3 min内静脉推注，后以生理盐水维持滴注，半小时后重复给药1次。患者均给予卧床休息、止痛、吸氧、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、他汀类药物等对症支持治疗，出现并发症及时处理。入院第2、3天每天拜阿司匹林300 mg口服，此后长期服用拜阿司匹林，剂量为每天100 mg；入院第2天起，氯吡格雷75 mg日一次口服，达1年；推注瑞替普酶后每隔12 h皮下注射低分子肝素钙5000 U一次，应用5～7 d。

1.3 观察指标：①溶栓前常规记录18导联心电图，溶栓开始后2 h内每30 min记录1次心电图，以后7天每天记录一次心电图；②再灌注心律失常出现的时间及种类；③胸痛减轻程度及胸痛缓解时间；④血清肌酸磷酸肌酶发病后8、10、12、14、16、18、20、24 h各检测1次，以后每天查1次，共3 d；⑤观察有无出血现象。

1.4 血管再通判定标准：①心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%；②自开始溶栓后2 h内胸痛症状基本消失；③溶栓2 h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB峰值提前至发病14 h内；⑤溶以上4项中具备2项或2项以上者判断为再通，但仅有②和③两项不能判定为再通。

2 结 果

2.1 再通成功率：40例中，再通36例（90%），未通4例（10%）。本组患者溶栓再通率90%。

2.2 发病至开始溶栓时间对再通率的影响，见表1。

表1 发病至开始溶栓时间对再通率的影响

2.3 溶栓2 h内表现：胸痛明显减轻或消失者30例，ST段抬高下降＞50%者28例，CPK峰值提前者30例，出现再灌注心律失常2例。

2.4 并发症及不良反应：出现心力衰竭1例，发现镜下血尿1例，无过敏反应。未见其他并发症及不良反应。

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死是在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成，冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血坏死。心肌梗死后，尽早（12 h内，最好在6 h内）使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善。基层医院进行溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死，是使闭塞的血管再通，迅速恢复心肌血流，减少心肌损伤程度，降低并发症的有效方法。冠脉溶栓治疗主要是激活冠脉血栓中的纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶，继而溶解冠状动脉内的血栓。瑞替普酶是第三代溶栓药物，是重组组织型纤溶酶原激活剂的变异体，能够选择性的作用于血栓表面，而且还能向血栓内部渗透，因此溶栓速度更快。同时瑞替普酶对纤维蛋白选择性很强，当没有纤维蛋白存在时，纤溶酶可使呈网状不溶性的纤维蛋白单体转变成具有可溶性的纤维蛋白降解产物，从而使血栓溶解[2]。也正是它对纤维蛋白的这种很强的选择性，使得瑞替普酶对系统的纤溶和凝血系统无影响，故出血等发生率较低，安全性较好[3]。另外，瑞替普酶可以使用静脉推注这种给药方式，更方便、快捷。从本报道可知，应用瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死操作方便，不良反应少，且溶栓时间越早，冠脉再通率越高。溶栓后应用低分子肝素钙，可改善冠脉侧支循环，增加阻塞区血流，维持受损心肌的室壁运动，并能够预防左室附壁血栓的形成，维持左心室的功能，减少缺血的反复发生，防止再梗死。同时拜阿司匹林及氯吡格雷以不同方式抗血小板聚集，使溶栓效果进一步加强。因此，在不具备冠脉介入治疗条件的基层医院，应用瑞替普酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死值得推广。

[1]刘红娟,马海东,荀志红.瑞替普酶治疗急性心肌梗死64例疗效观察[J].中国心血管病研究,2009,7(9):690-691.

[2]秦进侠.急性心肌梗死溶栓治疗的体会[J].陕西医学杂志,2010, 39(4):496-497.

[3]中华医学会心血管病分会专家组.瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中的中国专家共识[J].中国医药导刊,2011,13(10):54.

R542.2+2

B

1671-8194（2015）01-0186-02