欧晓娟：瞬时弹性成像技术在肝病中的应用

本刊记者：东来

欧晓娟：瞬时弹性成像技术在肝病中的应用

本刊记者：东来

人物档案

欧晓娟：北京友谊医院肝病中心副主任，临床医疗工作32年，一直从事临床、科研及教学工作，具有较强的理论知识和丰富的临床实践经验以及教学能力，擅长各种急慢性肝病的诊治，尤其是肝硬化各种并发症的治疗。

承担市科委重大课题《抗纤维化治疗改善慢性乙型肝炎长期预后的研究》获2007年北京市科学技术奖一等奖。多次参与北京市科委，国家科技重大专项十二五计划——慢性乙型肝炎肝纤维化方面的课题。

记者：欧晓娟教授，瞬时弹性成像技术发展迅速，在肝病中的应用范围越来越广，已引起全世界医学界广泛关注，请您介绍一些有关这方面的基本情况。

欧晓娟教授：瞬时弹性成像技术（TE）的原理是通过超声波测量剪切波在肝组织中的传播速度来推算其硬度。剪切波是低频声波（50Hz），在组织中的传播速度为1～10m/s，不同硬度组织中的传播速度不同，硬度越高，传播速度越快，传播速度可衡量组织的硬度。超声波为高频声波（2.5MHz），在组织中的传播速度为1500m/s以上，超声波可以用以捕捉剪切波的传播过程，计算剪切波的传播速度，剪切波速度可转化计算成肝脏硬度，单位是千帕斯卡（kP a），从而判断肝纤维化程度。由此可以看出，TE具有无创、无痛、快速、安全、易学、操作简便、重复性好、客观定量的特点。

2003年，TE在法国开始应用于临床，设备名称为FibroScan（FS），2008年，中国国家食品和药品监督管理局批准FS在中国用于临床诊断。2010年，具有中国自主知识产权的第三代产品由清华大学研发成功，名为FibroTouch（FT），2012年5月，获得国家批准上市。

近年TE研发出了受控衰减参数（CAP）测定系统，能通过一次检测同时得到肝纤维化程度和肝脏脂肪变程度两个指标，拓宽了其应用范围。12年来TE在全世界各地迅速推广应用，并得到了全球（包括我国）主要医学临床指南的认可。TE是世界卫生组织乙型、丙型肝炎诊疗指南推荐的3种无创检查中最为可靠的。

记者：欧教授，瞬时弹性成像技术的临床应用范围有那些？

欧晓娟教授：TE是通过检测肝脏硬度值（LSM）来判断肝纤维化及肝硬化程度。各种原因导致肝损伤引起肝纤维化及肝硬化均适用（包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、遗传代谢性肝病等）。具体应用如下：

1.评估病情：各种慢性肝病病情评估是患者管理和治疗决定所必须的步骤。慢性肝病在开始诊疗时，在基线，无创肝纤维化分期是重要环节。在疾病治疗期和随访期中，无创肝纤维化和肝硬化评估能够判断疾病进展情况，并间接评估治疗应答。达到抗病毒治疗标准的患者、正在接受治疗的患者和停药随访患者，应该在治疗和随访期间接受疾病的监测，监测的频率为至少每年1次。2014年，澳大利亚肝病学会发表“瞬时弹性成像在慢性病毒性肝炎中的应用建议”：对于未行肝活体组织检查的慢性乙型、丙型肝炎患者，建议在初次就诊时进行TE或其他非侵入性检测以判断肝纤维化程度。对拟开始抗病毒治疗而未行肝活体组织检查的患者，建议进行基线LSM检测。肝纤维化的评估对慢性丙型肝炎患者的治疗至关重要。所有的丙型肝炎病毒感染者条件允许时均应行TE检测以排除肝硬化，若无法行TE时可行血清生物学标志物检测。2015年，欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会发表“无创伤检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南ew”，该指南推荐了乙型、丙型肝炎肝纤维化诊断路线图。

2.评估是否需要治疗及评价疗效：评估肝纤维化对于慢性乙型、丙型肝炎患者的处理仍是首要措施。英国NICE已将“肝弹性值> 6kPa者”作为慢性乙型肝炎治疗适应证。有研究显示，TE在慢性乙型肝炎肝硬化患者长期抗病毒过程中可动态监测肝纤维化的变化。国内有人对352例经过至少3年恩替卡韦治疗的慢性乙型肝炎肝硬化患者进行随访研究，结果显示，TE在慢性乙型肝炎肝硬化患者长期抗病毒过程中可动态监测肝纤维化的变化。国外研究62例经抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，治疗48周后LSM由基线中位数15.1kPa,显著降低到8.8kPa。LSM下降与白蛋白、胆红素、AST的下降显著相关。对用替比夫定治疗慢性乙型肝炎患者应用TE评估疗效。结果显示：24周时LSM较基线下降≥ 20%是慢性乙型肝炎患者抗病毒疗效较好的预测因素。

3.TE可以预测患者预后：TE检测对于肝硬化患者预后具有预测价值，如果LSM值随时间增加，可能提示肝纤维化或肝硬化患者预后效果差。

4.TE在脂肪性肝病中的应用：受控衰减参数（CAP）是衡量肝脏脂肪含量的一个重要指标。国内研究结果认为：（1）CAP诊断肝脏脂肪变的灵敏度很高，可检出仅有5%的肝脏脂肪变性，特异性高、成功率达95%，且稳定性好；（2）CAP检测肝脏脂肪变的灵敏度、特异性优于其他影像学技术，包括超声、CT、磁共振，甚至不亚于近年关注度比较高的磁共振质谱分析；（3）CAP诊断不同程度肝脏脂肪变的阈值不受慢性肝病病因的影响。另外，国外报道TE可用于非酒精性脂肪性肝病儿童肝纤维化的诊断。

5.TE对肝硬化及相关并发症的预测： 对于基线LSM较高或有共存疾病的患者，每1～2年复查TE可有助于识别和治疗更具有侵袭性的疾病状态。澳大利亚肝病学会专家共识指出：“实际上，LSM在评估死亡、肝功能失代偿、门静脉高压并发症及HCC等硬终点方面的价值可能优于其在鉴别早期肝纤维化方面的价值”。

6.TE可预测肝癌：研究显示LSM值为10.1 kPa ～，HCC发生的危险比为16.7；LSM值为15.1 kPa ～，危险比为20.9；LSM值为20.1 kPa ～，危险比为25.6；LSM值为25.0 kPa以上，危险比为45.5。另有报道，当LSM值>8 kPa，肝癌发生风险显著增加。LSM值在8.1～13 kPa，HCC发生的危险比为3.07；LSM值13.1～18 kPa，危险比为4.68；LSM值18.1～23 kPa，危险比为5.55；LSM值＞23 kPa，危险比为6.60，肝脏硬度与肝癌有关。

7.脾脏硬度测定：脾硬度测定与肝静脉压力梯度具有很好的相关性。研究认为脾脏LSM值对门静脉高压的诊断更具有临床意义。

记者：作为国内最早进行瞬时弹性成像技术使用于临床的专家之一，您如何评价FS和FT这两种设备？Fibrotouch的临床研究数据怎样？其和Fibroscan比较，其一致性如何？

欧晓娟教授：为了验证两种仪器的临床价值，北京友谊医院对2 1 4例慢性乙型肝患者空腹进行了同一时间的FibroScan和FibroTouch相同位点和FibroTouch超声引导定位的测定，结果显示：FibroScan、与FibroScan相同位点的FibroTouch、超声引导定位FibroTouch的平均弹性值分别为5.3 kPa、5.7 kPa、6.1 kPa，两种仪器3个点中位数弹性值，差异无统计学意义，说明两种设备一致性良好。但是两种仪器有效检测率的比较（有效检测率=有效检测次数/总检测次数*100%）有差异，分别为72%、99%。FibroTouch检测失败率0%、FibroScan检测失败率为3.3%。结果表明，FibroTouch有效检测率和成功率都优于FibroScan。北京中日友好医院、北京军区总医院等多家三甲医院研究结果相似，并已在国内很多权威杂志上发表。

记者：Fibrotouch作为第三代瞬时弹性成像技术，对比之前的技术有何优势？

欧晓娟教授：我们使用中感受不同点是：（1）相比第二代技术增加了二维影像引导，可以通过影像引导，避开血管、囊肿和大结节，寻找到一个最能体现肝脏整体情况的检测部位，使得检测更加精准。（2）探头采用动态宽频自适应技术，可以避免腹部脂肪对检测的干扰，受BMI的影响较小，不需要更换探头，应用人群范围更广。（3）检测速度快，能够实时获得计算结果，单个病人检测的时间减少到2分钟，提升了工作效率。

记者：Fbrotouch有哪些方面还需要改进的？

欧晓娟教授：（1）作为国产首台影像引导的瞬时弹性超声诊断仪，还需要更多和肝穿病理诊断金标准进行对比研究的数据。（2）如可以在二维影像的基础上增加对血流的情况评估，将影像引导技术升级为彩色多普勒超声，能够更好显示肝脏结构，评估肝脏情况。

记者：您作为一名临床专家，如何看待国产品牌走向世界？

欧晓娟教授：在科技部《医疗器械科技产业“十二五”专项规划》中就提出了“力求改变我国高端产品依赖进口，国产产品可靠性差、长期跟踪仿造的情况”，通过科技部的大力支持，我国自主研发的弹性成像超声诊断仪已经问世了，目前国内已经有超过300家医院拥有FT仪器在临床应用，我也希望越来越多的中国肝病专家能够用我们自己发明的仪器做出更加符合中国国情的肝病领域的医学研究，发表更多临床研究文章，为中国肝病医学的学科发展做出自己的贡献，使中国自主研发的仪器能够走出国门，站在世界舞台上。