一例子宫输卵管造影片及宫腔镜图像的解读

郭 明，邓 姗，单 莹，郭 琦，杜 娟，孙爱军（.河北省遵化市人民医院妇产科，河北 遵化 06400；.北京协和医院妇产科，北京 000；.河北省石家庄妇幼保健院妇科，河北 石家庄 05005）



一例子宫输卵管造影片及宫腔镜图像的解读

郭 明1，邓 姗2，单 莹2，郭 琦2，杜 娟3，孙爱军2
（1.河北省遵化市人民医院妇产科，河北 遵化 064200；2.北京协和医院妇产科，北京 100031；3.河北省石家庄妇幼保健院妇科，河北 石家庄 050051）

1　病 例

患者32岁，因“继发痛经伴月经量少2年”入院，既往月经规律，5/30天，量中等。近2年出现继发痛经，VAS评分：10分，伴月经量明显减少，约为以往经量的3/4，经期由原来的5天缩短至2天，口服中药治疗，效果不理想，2015年1月5日于当地医院行宫腔镜检查提示宫腔深6 cm，宫腔内布满膜状粘连，双侧输卵管开口不可见，1月16日来我院就诊，门诊予口服妈富隆，1片/次/d口服治疗1周期，末次月经2015-02-22经量较前增多，痛经明显改善，因患者有生育要求，要求宫腹腔镜检查手术入院。既往2003年人流1次，2004年足月剖宫产1次，术中行左卵巢畸胎瘤剥除术，2008年卵巢妊娠腹腔镜手术1次。查体：宫颈：光，无举痛；子宫后位，正常大小，质中，活动查无压痛；双附件：未及明确包块；左附件区触痛，三合诊：子宫直肠窝未及明显结节，双侧骶韧带增粗，直肠粘膜光滑。辅助检查：2014-10当地医院HSG：盆腔见多量碘油聚集，形态不规则，未见明显子宫轮廓；2015年1月5日于当地医院行宫腔镜检查提示宫腔深6 cm，宫腔内布满膜状粘连，双侧输卵管开口不可见。当地医院查性激素：正常范围内，入院诊断：宫腔粘连、继发痛经—盆腔子宫内膜异位症？

入院后与患者沟通，考虑患者有生育要求，建议宫腹腔镜检查加治疗，术中同时行输卵管通液，术中见子宫正常大小，子宫极度后屈，下段膀胱反折腹膜可见瘢痕粘连。左侧残留部分卵管，阔韧带后叶似有部分左卵巢残留，连同部分残留卵管粘连包裹与乙状结肠壁粘连，右附件未见明显异常，子宫后壁及左侧圆韧带散在两枚子宫内膜异位结节。通液头通液时从宫颈窦道穿出子宫穿破下段瘢痕腹膜直接进入腹腔，腹腔镜监视下直接宫腔镜检查见宫颈管上方开口连接前壁下段憩室样腔隙，极度后屈方向进入宫腔，见宫腔形态好，大小正常，双侧卵管开口可见。宫腔镜检查进入宫腔十分困难。宫腔镜下直接通液见美兰自右侧卵管伞端流出，左侧卵管未见明确改变。行残留左卵管切断。术中再次阅片可以解释造影片为何无典型子宫轮廓，盆腔又为何有碘油聚集，没有宫腔粘连又为何误报为宫腔粘连。术后诊断：宫颈窦道-剖宫产瘢痕憩室？子宫内膜异位症

术前输卵管造影片及宫腔镜检查图像，见图1。

图1

术中宫腹腔镜图像，见图2。

图2

2　讨 论

（1）憩室是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出[1]，子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。剖宫产术后子宫切口憩室属于后天憩室，近年来，随

着剖宫产率的增高，憩室可位于子宫下段、子宫峡部和颈管上段。子宫憩室可导致异常阴道出血如阴道出血淋漓不尽、经期延长或经血过多，治疗上可选择经阴道前穹窿切开后疤痕修补、宫腔镜下子宫疤痕电凝切除及宫腹腔镜联合诊治（宫腔镜疤痕缺损定位后腹腔镜下子宫疤痕修补）等方法，三种手术方法都有良好效果[2]。该患者无月经淋漓不尽、经期延长或经血过多，术前B超没有异常发现，既往2个月前及4个月前两次宫腔操作史，是否术中穿孔导致局部组织缺损未愈还是子宫疤痕憩室破裂不能确定，建议术后核磁检查，必要时再手术。

（2）子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是临床上常用的X线检查项目，在诊断子宫输卵管的发育变异、评估宫腔粘连和输卵管阻塞的程度、判断子宫及输卵管病变的病因等方面都有着难以替代的重要价值。出现假阳性的原因包括球囊大小不适合以及患者子宫内膜

由于导管探入造成损伤。对于宫腔粘连，HSG与宫腔镜诊断符合率为91%，误诊率为9%[3]。HSG可以确定粘连的部位和范围、程度，且操作简单、方便，患者痛苦较少，是诊断宫腔粘连常规、可靠的检查手段。该患者术前HSG及宫腔镜检查图像均有异常表现，术前HSG：未见典型子宫轮廓，未见双侧输卵管显影，但盆腔见多量碘油聚集，提示碘油经其他途径通过入盆腔，宫腔镜图像见宫腔腔隙狭小，反观术中所见并无宫腔粘连，宫腔形态正常，右侧输卵管通畅，所以合理的解释为之前的宫腔镜检查并未真正进入宫腔，临床中影像学检查存在形形色色的差异、“陷阱”，以此病例报告再次提醒我们临床与影像学相结合，重视病史采集、重视临床体征，反复解读辅助检查结果才能最大可能减少误诊、误治。对于曾因宫腔粘连行宫腔镜检查或官腔镜手术的患者需特别注意，慎防前次操作已出现子宫穿孔或假道形成的再次穿孔。对外院转诊患者最好观察2～3个月后再次宫腔镜操作[4]。

参考文献

[1] 丁勇利,文 斌.宫腔镜指引下经阴道子宫疤痕憩室切除术在子宫疤痕憩室治疗中的作用[J].中国妇幼卫生杂志,2013,4(2):20-21.

[2] 何建华.子宫剖宫产疤痕缺损34例诊治分析[J].吉林医学,2013,34(17):3403-3404.

[3] 叶振中,张志兴.子宫输卵管造影术假阳性形成原因和对策[J].实验医学杂志,2010,9(24):1887-1888.

[4] 陈 勋,张微微,刘畅浩,等.宫腔镜操作所致并发症的预防和处理原则[J].国际妇产科杂志,2012,39(5):440-441.

·经验交流·

【文献标识码】A

【中图分类号】R445