“冬病夏治”三伏贴防治冠心病心绞痛的前瞻性队列研究

·心血管病临床观察/研究·

“冬病夏治”三伏贴防治冠心病心绞痛的前瞻性队列研究

于美丽1，胡晓美2，徐浩2

摘要：目的评价“冬病夏治”三伏贴预防冠心病患者冬季心绞痛发作、中医证候的临床疗效，分析贴敷有效证型及影响发生冬季再住院事件的因素。方法 采用前瞻性队列研究，收集符合纳入标准的冠心病患者230例，根据患者意愿是否进行贴敷分为贴敷组(116例)和对照组(114例)。半年后随访，进行统计分析。结果贴敷组冬季心绞痛发作、中医证候疗效改善优于对照组，阳虚寒凝证患者的贴敷疗效优于非阳虚寒凝证患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；三伏贴是发生冬季因心绞痛再住院事件的保护因素[P<0.01，RR=0.029，95%CI(0.003，0.312)]。结论“冬病夏治”三伏贴是预防冠心病心绞痛冬季发作的有效方法，不良反应较少，患者满意度较高，值得进一步采用多中心随机对照试验加以验证。

关键词：冠心病；心绞痛；冬病夏治；三伏贴

中图分类号：R541R289

基金项目：名老中医独特辨证方法传承研究(No.2013BAI13B01)

通讯作者：徐浩，E-mail：xuhaotcm@gmail.com

收稿日期：(2015-03-02)

Clinical Evaluation on Dog-days Paste Treating Winter Diseases in Summer for the Prevention and Treatment of Angina Pectoris

Yu Meili，Hu Xiaomei，Xu Hao

Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

Corresponding Author：Xu Hao(China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effect of Dog-days paste treating winter diseases in summer for prevention and treatment of angina pectoris.MethodsThis was a prospective cohort study which collected 230 patients with angina pectoris met the inclusion criteria.According to the patient’s will，116 cases was divided into the treatment group and the other 114 as control group，follow-up for half a year for statistical analysis.ResultsThe effects of angina pectoris attacks and TCM symptoms in sticking group was significantly improved compared with the control group.In sticking group，patients with syndrome of yang deficiency and cold coagulated improvement were better than those who without yang deficiency and cold coagulation syndrome in terms of syndrome curative effect.The difference was statistically significant(P<0.05).Dog-days paste was a influencing factor in hospitalized events in winter[P<0.01，RR=0.029，95% CI(0.003，0.312)]. ConciusionThis study has preliminarily verified Dog-days paste is the effective method for prevention of angina pectoris of winter attack.The masses have higher satisfaction and good security on Dog-days paste.It is worth further to verify by multi center randomized controlled trials.

Key words：angina pectoris；Dog-days paste；treating winter diseases in summer

冠心病(CHD)的二级预防是临床防治的重点。中医常以温阳通脉、活血化瘀为法。“冬病夏治”三伏贴是中医学防治多种慢性疾病的重要方法，其根据《黄帝内经》中“春夏养阳”的原则，在夏季人体阳气最旺盛的时机，对患有冬季易发作或加重疾病的患者施以助阳药，从而发挥扶阳祛寒、补益正气、祛除疾病的作用。根据胸痹“阳微阴弦”的病机特点，“冬病夏治”三伏贴是否对冠心病患者冬季心绞痛发作具有预防作用？目前，临床上已开展了一些关于穴位贴敷治疗冠心病心绞痛的小样本观察研究，但采用“冬病夏治”三伏贴防治冠心病心绞痛的系统性临床观察却未见报道，为进一步验证“冬病夏治”三伏贴对冠心病患者冬季心绞痛发作的预防作用，进行此项研究。

作者单位：1.北京中医药大学在读硕士研究生(北京 100029)；2.中国中医科学院西苑医院

1资料与方法

1.1研究对象收集2012年1月—2014年1月就诊于中国中医科学院西苑医院门诊及病房符合纳入标准的冠心病患者230例，根据患者意愿是否进行贴敷分为贴敷组(116例)与对照组(114例)。

1.2诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断》制定标准。

1.3纳入标准年龄18岁～80岁；符合西医冠心病诊断标准，且具备以下任意一项：①明确的陈旧性心梗病史，或PCI史，或冠脉搭桥史。②冠脉造影或冠脉CTA结果提示至少一支冠脉狭窄≥50%。③负荷核素心肌扫描检查提示冠心病心肌缺血者。④运动平板心电图阳性(限男性患者)；具有典型的心绞痛症状；受试者知情，自愿签署知情同意书者。

1.4研究方法

1.4.1研究药品由导师徐浩教授研制、中国中医科学院西苑医院药厂加工生产的“冬病夏治”三伏贴。药物组成：川芎、薤白、冰片等。药品规格：贴布5 cm×5 cm，药芯重1 g，直径2.5 cm。

1.4.2贴敷穴位及方法贴敷选取膻中、心俞(双)穴。每伏首日贴敷3个穴位，第二日、第三日仅贴敷心俞穴(双)。贴敷期间，嘱患者禁食生冷、油腻、辛辣之品以及海鲜、羊肉、蘑菇等发物。

1.4.3贴敷时间根据中医时间医学理论，三伏天中每伏第一天是开穴的时机，此时进行敷贴效果最佳。本研究采用每伏第1天开始进行贴敷，连续贴敷3 d，每日贴敷1次，每次贴敷4 h～6 h，根据个体差异，贴敷时间可做适当调整。二伏、三伏同上。

1.5疗效评价

1.5.1心绞痛疗效参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》。

1.5.2中医证候疗效记录观察前后患者冬季(11月～2月)中医证候情况，各症状根据不同严重程度分为无、轻、中、重四级，赋分标准为：无(0分)，轻(2分)，中(4分)，重(6分)。疗效判定参照中药新药临床研究指导原则(试行)中医证候疗效判定标准。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%；加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0。

1.5.3患者自评病情严重程度根据李克特量表，用区间(0—10)代表病情的不同严重程度(0为无症状，10为病情最严重)，请患者根据自身病情程度选择对应数字，进行观察前后患者自身病情严重程度比较。

2结果

2.1一般资料本研究纳入230例患者。贴敷组116例，失访4例，误纳1例(合并心衰)，因不良反应退出1例；对照组114例，失访3例，误纳1例(年龄>80岁)。最终进入分析的冠心病患者220例，贴敷组110例，对照组110例。男性108例，女性112例，年龄38岁～80岁，年龄64.04岁±9.73岁。两组患者在年龄、性别、BMI、吸烟史、既往史、心绞痛轻重分级及基础用药等基线资料一致，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2心绞痛疗效贴敷组患者冬季心绞痛发作总有效率67.27%，优于对照组(31.82%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；贴敷组硝酸甘油总减停率(77.40%)优于对照组(28.60%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2。

表1　两组心绞痛冬季发作改善情况

表2　两组硝酸甘油用量情况比较

表3　两组患者中医症状总积分比较( ±s)

2.4阳虚寒凝证与非阳虚寒凝证患者心绞痛疗效比较贴敷组阳虚寒凝证患者的冬季心绞痛改善情况优于非阳虚寒凝证患者(P<0.05)；而对照组两证型心绞痛疗效无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4　两组阳虚寒凝证患者心绞痛疗效比较　 例(%)

2.5影响冬季再住院相关因素二元Logistics回归分析观察前，220例研究对象中共有57例患者在上一年冬季(11月至次年2月)曾因心绞痛住院。半年后随访，发现其中有18例患者今年冬季再次发生因心绞痛住院事件。对影响冠心病心绞痛患者冬季再住院的相关因素进行单因素分析，结果显示：三伏贴、BMI、血运重建、吸烟史是影响冬季再住院的相关因素，以P<0.1为筛选标准，作为进入二元Logistics回归分析的变量，发现三伏贴是冠心病患者发生冬季再住院事件的独立影响因素(P<0.01，RR=0.029，95%CI0.003～0.312)，说明“冬病夏治”三伏贴对减少冠心病患者发生冬季因心绞痛再住院事件具有一定保护作用。详见表5。

表5　冬季再住院相关影响因素的二元Logistics回归分析

2.6相关调查观察后两组患者病情严重程度均有所好转，贴敷组减轻83例，对照组减轻56例，贴敷组总改善率(75.60%)优于对照组(50.90%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6　两组患者自评病情严重程度变化情况

2.7安全性评价贴敷期间，无严重不良反应事件发生。5例患者诉有轻度不良反应，其中3例患者贴敷后出现皮肤潮红伴轻微瘙痒，1例患者诉有皮肤异样反应，以上4例患者均可耐受，未影响贴敷；另有1例患者因对胶布过敏，不能耐受退出观察。

3讨论

“冬病夏治”三伏贴，利用“春夏养阳”的观念，顺应人体阴阳调和的优势，改变疾病发生的条件，进一步促进人体阴阳平衡，从而达到治愈疾病的目的。这既符合中医学“因时制宜”防治疾病的理论基础，亦是“天人一体”整体观的具体体现。目前三伏贴已广泛应用于呼吸、消化、儿科等多系统疾病的防治[1，2]。在心血管系统疾病中，有关穴位贴敷疗法治疗冠心病、高血压、心衰等疾病的相关研究也日益增多[3-8]。但结合中医时间医学的特点，正确的贴敷时间是提高临床疗效的关键，因此三伏天期间进行贴敷对防治冠心病患者冬季心绞痛发作的临床意义可能更大。

三伏贴根据脏腑经络的络属关系及腧穴的主治功能，采用贴敷的方式使药物作用于穴位，二者共同作用达到畅行经气，调整脏腑的作用。本研究采用导师徐浩教授研制的“冬病夏治”三伏贴经验方。主要药物组成为：川芎、薤白、冰片等。其中川芎性辛温香燥，走而不守，既能行散，又入血分，上行可达巅顶，下行可达血海，为血中之气药，活血祛瘀作用广泛，寓辛散、通达、活血、行气、止痛等功能于一体；薤白辛温微苦，通阳散寒、行气导滞。《本草求真》记载：“薤，味辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除；体滑则通，通则能使久痼寒滞立解。是以胸痹刺痛可愈”[9]；冰片味辛苦、性凉，长于通诸窍、活血散郁。辛凉开散，一方面有利于刺激经穴，另一方面在辛温药中少佐辛凉药，以免太过温热，伤阴耗气，同时局部温凉感易于患者接受；诸药合用，共奏通阳散寒，活血止痛之功。贴敷取穴为膻中、心俞(双)。膻中隶属任脉，为心包募穴、八会穴之气会，具有利上焦、宽胸膈、降气通络的功效[10]。《灵枢·胀论》记载[11]：“夫胸腹，藏腑之郭也。膻中者，心主之宫域也”；心俞穴隶属足太阳膀胱经，为心的背俞穴。《针灸甲乙经》记载“寒热心痛，循循然，与背相引而痛”[12]。两穴均为治疗胸痹心痛病的要穴，且任脉与膀胱经，一阴一阳，两经相合，起到共同调节全身阴阳的作用。“冬病夏治”三伏贴通过药物与经络的双重调节，取得温通通脉、扶正固本的作用，从而达到防治冠心病心绞痛冬季发作的良好效果。

本研究仍存在以下不足：①未进行RCT研究。研究对象对三伏贴意愿明显，且研究药品为外用药物，因此未能采用双盲对照研究。②样本量小。本研究最终纳入分析患者220例，样本量相对较小。③观察时间短。一般认为，“冬病夏治”三伏贴至少贴敷3年对疾病的预防效果较佳。(本研究仅观察了贴敷1～2年的患者，观察时间短可能影响部分观察指标的疗效分析)。本研究结果显示，“冬病夏治”三伏贴是预防冠心病心绞痛冬季发作的有效方法，不良反应较少，患者满意度较高，值得进一步采用多中心随机对照试验加以验证。

建管并重 撑好山区百姓“保护伞”——访湖南省水利厅党组成员、省防汛抗旱指挥部办公室主任白超海…………………………………… 田灵燕，李建章，王 琳(18.4）

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(本文编辑王雅洁)