国外美容医学最新研究与进展（五）
——恶性黑色素瘤的防治

李荟元 摘译

（第四军医大学西京整形医院全军整形外科研究所 陕西 西安 710032）



国外美容医学最新研究与进展（五）
——恶性黑色素瘤的防治

李荟元 摘译

（第四军医大学西京整形医院全军整形外科研究所 陕西 西安 710032）

［摘要］恶性黑色素瘤防治的最新资料：①黏膜恶性黑色素瘤:流行病学，生物学及其治疗；②恶性黑色素瘤脑部转移的治疗；③恶性黑色素瘤的靶向疗法；④恶性黑色素瘤的化学治疗；⑤恶性黑色素瘤的辅助疗法；⑥美国1992-2011年肛门-直肠恶性黑色素瘤的流行病学；⑦对未知原发病灶的局部转移的恶性黑色素瘤的治疗。

［关键词］恶性黑色素瘤；黏膜；靶向疗法；辅助疗法；流行病学

1　黏膜恶性黑色素瘤：流行病学，生物学及其治疗

黏膜恶性黑色素瘤十分罕见.并与皮肤恶性黑色素瘤有许多不同之处。由于它是少见的恶黑，有关黏膜恶性黑色素瘤的文献很少。

黏膜恶性黑色素瘤好发部位：头颈部、肛门直肠区和外阴生殖区。其病因学、病理改变及预后等方面，与皮肤恶黑有很大的差异。不像皮肤恶黑那样，阳光照射是很重要的诱因，出现在肛门、直肠区或外阴生殖器处的黏膜恶性黑色素瘤不好用光照性伤害来解释。其生物学表现：有低表达的BRAF癌基因突变和KIT癌基因的高表达。黏膜恶性黑色素瘤一旦发现，已多处于病变晚期，很易于发生误诊。由于十分罕见，因此，要建立标准的治疗方案是比较困难。对黏膜恶性黑色素瘤及早诊断，是提高存活率的重要措施。但发病在隐蔽部位又使早期发现的几率降低。

手术切除仍是首要手段，如无法手术，放射治疗可对局部有所控制，但大多数资料显示其效果有限，对提高存活率作用不大。目前，还没有对黏膜恶性黑色素瘤治疗的一致的指导方案，基本上是沿用皮肤恶黑治疗的相关措施。如目前推行的靶向基因治疗和免疫疗法等。寻找针对黏膜恶性黑色素瘤有效的防治策略仍是艰巨的任务！

［摘译自Cancer Treat Res， 2016，167:295-320］

2　恶性黑色素瘤脑部转移的治疗

恶性黑色素瘤发生转移后，其治疗的难度是可以想象的，而转移到脑部后的恶黑，其治疗的难度更大！患者存活的几率相当低。由于揭示在恶性黑色素瘤组织中有BRAFV600基因的突变，引发针对靶基因的治疗可能抑制恶黑的发展的理念，如免疫疗法那样，在恶性黑色素瘤的治疗上是一种革命性的进展，为恶黑脑转移的治疗提供了可能。然而，临床资料显示，此法对进行恶黑，特别是转移脑部的恶黑，其阻抗性很大，长期存活率并未提高。

立体定向放射疗法的应用，对脑部转移的恶性黑色素瘤产生了良好效果，并与靶向基因疗法产生了协同效应，可以使死亡率降低。这些方法加上全身性的系统疗法，有望使脑部转移的恶黑患者存活率提高。

［摘译自Cancer Treat Res， 2016，167:263-279］

3　恶性黑色素瘤的靶向疗法

Vemurafenib和Dabrafinib是癌基因BRAF（V600）有效的酪氨酸激酶抑制剂（TKIS）。在通过对BRAF（V600）靶向治疗上对转移的恶性黑色素瘤产生效果。选择对抗激酶活性有效的Ⅰ型抑制剂进行处理。RAF激酶在有丝分裂活性蛋白的MAPK通路上起着关键性作用。

BRAF（V600）基因突变在各类癌变的组织中有7%的表达率，在进行性恶性黑色素瘤中其表达率为50%，而在毛细胞性白血病中其表达率高达100%。显示，BRAF（V600）基因突变与恶性黑色素瘤转移的相关性。不过，像大多数靶向基因治疗的情况相似，对BRAF（V600）抑制剂可能出现阻抗。如果将MEK抑制剂—如trametinib 与BRAF（V600）抑制剂联合应用，则可使阻抗性减弱。BRAF（V600）抑制剂再与其它有效的疗法如免疫疗法结合，可能进一步提高对恶黑治疗的效果。

［摘译自Cancer Treat Res， 2016，167:251-262］

4　恶性黑色素瘤的化学治疗

对于进行性恶性黑色素瘤，化学疗法仍然是重要治疗手段。一些资料显示，单独应用某种化学药物，如dacarbazine（达卡巴嗪）可产生一定的疗效。如果联合应用化学药物，如：达卡巴嗪与紫杉酚（paclitaxel）和卡铂（carboplatin）联合应用，其效果与单用达卡巴嗪效果相似，对提升存活率无明显效应。化疗联合免疫疗法可能产生较好的疗效，但生物化学疗法也会引发相应的毒性反应。

与之相反，隔离式的化学药物灌注疗法，可以避免化学药物的副效应，而获得更佳的效果。（译者注：所谓隔离式疗法，是只适用见于肢体恶黑的一种疗法。是在四肢建立一种类似体外循环的技术，药物通过肢体血管注入，不能进入体循环，只在肢体进出。这样可以使化学药物发挥效果，又不引起全身性毒性副效应。）

［摘译自Cancer Treat Res， 2016，167:209-229］

5　恶性黑色素瘤的辅助疗法

恶性黑色素瘤的发病率有日益增高的趋势，特别是年轻的女性和老年人群。目前仍无十分令人满意的防治策略。除了避免过度日光照射（特别是适度的日光浴）等防护措施外，早期发现，早期手术，采用化学疗法，免疫疗法等是目前常用的方法。

通过基因的研究，人们把注意力引向到对癌基因的靶向治疗方向。同时对免疫疗法研究也在深入。如对CTLA-4 和PD-1/PD-L1的研究。不过就皮肤恶性黑色素瘤的治疗而言，由于人们警惕性提高，多数患者就治时还是处于无转移性病变阶段，手术切除仍有可能，此时加用辅助疗法可产生较好的效果。对手术能切除，但属于高危的患者，术后应用大剂量的IFN-a2b （HDI）是一种主要的辅助疗法。本文作者复习了HDA对高危的恶黑患者的疗效，并对疫苗疗法和化学疗法进行了对比分析（有兴趣者请查全文）。

［摘译自Cancer Treat Res 2016，167:181-208］

6　美国1992-2011年肛门-直肠恶性黑色素瘤的流行病学

肛门-直肠恶性黑色素瘤是很少见的病变。有关本病的流行病学资料更是缺乏。本文报道了美国1992-2011年有关发生于肛门-直肠的恶性黑色素瘤的流行病学资料。

收集到此期间见于美国的肛门-直肠的恶性黑色素瘤共260例，发生于直肠者多于肛门处，患者女性多于男性，在西斑牙裔的白色人群发生的几率最高。而患者的年龄在65～74岁。随着年龄的增加，每增加1岁的男性发病率上升3.02%；女性上升5.08%。资料提示：在美国，西斑牙裔的白人比其他白色人种肛门直肠恶性黑色素的发病率要高。因此，对这一群要对此提高监视此病发生可能性的关注，特别是高龄者和女性。

［摘译自 Dermatol Surg， 2016， 42:94］

7　对未知原发病灶的局部转移的恶性黑色素瘤的治疗

本文作者回顾性研究了不知道原发病灶而已局部转移的恶性黑色素瘤（MUP）治疗后的复发率和存活率。

方法：查询2000-2011年不知道原发病灶而已转移的恶性黑色素瘤治疗的资料共78例，其中有见于淋巴结者（腋窝淋巴结，腹股沟淋巴结和头、颈部淋巴结）和见于皮下转移者。对于腋窝淋巴结的MUP手术范围包括解剖I-III层腋窝淋巴结组织，对腹股沟的则进行浅层与深层的淋巴结切除、头颈部者要根据淋巴引流范围进行清扫。对于皮下的MUP，切除病灶时要包括周边1-2cm的正常皮肤。然后统计局部复发率和患者存活率。

结果：未知原发病灶的淋巴结的恶黑，治疗后患者局部的复发率为11%，而总体复发率（指不限于局部的复发率）为45%；皮下的不知道原发病灶而已转移的恶性黑色素瘤治疗局部复发率为65%，总体复发率为78%。与淋巴结的MUP相比，皮下的MUP无病生存率明显的低（P=0.000）。研究对象总体5年存活率为56%，而10年存活率为47%。

结论：腹股沟未知原发病灶的淋巴结恶黑治疗后复发率较低，为11%。皮下未知原发病灶的恶黑治疗后局部复发率为65%，而总体复发率则高达78%。因此更广泛地切除似乎很有必要。

［摘译自 Cancers （Basel），2015，7:1543-1553］

［中图分类号］R739.5

［文献标志码］A

［文章编号］1008-6455（2016）05-0116-02