伽玛刀治疗垂体瘤致迟发性动眼神经麻痹1例报告

伽玛刀治疗垂体瘤致迟发性动眼神经麻痹1例报告

吴慧1*刘华1林洁2**

（1. 上海市静安区中心医院神经内科 上海 200040；2. 复旦大学附属华山医院神经内科 上海 200040）

摘 要尽管罕见，垂体瘤患者接受伽玛刀治疗后仍可发生颅神经损伤，临床上应予重视。本文报告1例垂体瘤患者在接受伽玛刀治疗后8年出现动眼神经麻痹的临床资料、包括诊断及可能的病理机制。

关键词伽玛刀 垂体瘤 动眼神经麻痹

Delayed oculomotor cranial nerve palsy caused by pituitury tumor after gamma knife stereotactic radiation: a case report

WU Hui1*, LIU Hua1, LIN Jie2**

（1. Department of Neurology, Shanghai Jing’an District Central Hospital, Shanghai 200040, China; 2. Department of Neurology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China）

ABSTRACTPatient undergoing gamma knife stereotactic radiation may get cranial nerve palsy though it is rare, to which great attention must be paid. Clinic date on such a case occurred 8 years after the patient was treated with gamma knife stereotactic radiation was reported, in which its diagnose and pathological mechanisms were included.

KEY WORDSgamma knife stereotactic radiation; pituitary tumor; oculomotor cranial nerve palsy

放射治疗（放疗）已成为垂体瘤的治疗方法之一。不过，随着垂体瘤放疗患者数的增多，放疗所致近、远期颅神经损伤问题也日益突出。垂体瘤放疗后出现颅神经损伤的报告首见于20世纪60年代末[1]，以后陆续又有一些个例报告，但使用伽玛刀治疗垂体瘤后出现颅神经损伤的报告则很少。现将上海市静安区中心医院收治的1例垂体瘤伽玛刀治疗后8年出现动眼神经麻痹的患者情况报告如下。

1 患者资料

某患者，男性，56岁，因“左眼睑下垂、视物成双1周”入院。患者1周前起床后出现不明病因的左眼睑下垂、视物成双，但症状无波动且不伴头痛。询既往病史，知其8年前因垂体瘤而曾接受伽玛刀治疗，治疗后出现左眼瞳孔变小并持续至今。体检发现，患者左眼睑明显下垂至近乎完全闭合，左眼内收、上视均差，但右眼睑无下垂，右眼各向活动正常；左眼瞳孔直径2 mm、右眼瞳孔直径3 mm，两眼直接和间接对光反射正常、调节反射正常、辐辏反射正常。实验室检查显示，患者的血糖水平为6.44 mmol/L（正常值：4.10 ~ 5.9 mmol/L)，糖耐量试验结果正常；血清总三碘甲状腺原氨酸水平为50.30 ng/dl（正常值：76.30 ~ 220.8 ng/dl），血清总甲状腺素水平为6.21 μg/dl（参考值：4.5 ~ 12.6 μg/dl），血清游离三碘甲状腺原氨酸水平为1.41 pg/ml（参考值：2.2 ~ 4.2 pg/ml），血清游离甲状腺素水平为0.78 ng/dl（参考值：0.80 ~ 1.7 ng/dl），血清促甲状腺激素水平为0.13 mIU/L（参考值：0.3 ~ 3.6 mIU/L）。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查表明，患者的垂体变扁、垂体柄左偏，但两侧海绵窦区未见有明显异常的强化灶（图1）。患者入院后给予营养神经、改善循环和地塞米松等相关治疗，效果不佳。

2 诊断及讨论

垂体瘤患者在接受放疗后出现复视曾被认为是由于肿瘤复发并侵犯海绵窦、进而引起颅神经损伤所致。但最近的研究发现，许多此类患者并没有肿瘤复发的临床或者影像学证据，他们出现复视和其他颅神经损伤症状实是放疗引起的近或远期损伤[2]。

图1 患者海绵窦和垂体MRI检查图

放射性颅神经损伤的诊断采用排他性诊断方法，首先需要排除炎症、感染、自身免疫疾病和肿瘤复发等原因引起颅神经损伤的可能性[3]。本例患者在接受伽玛刀施行的垂体瘤切除术后8年出现了左眼睑下垂以及左眼上视、下视和内收受限，但瞳孔大小没有明显变化，应为罹患不完全动眼神经麻痹。鉴于对海绵窦和垂体的MRI增强检查排除了肿瘤复发的可能性，临床上又无其他病因可解释，故考虑是放疗引起的远期颅神经损伤表现。

伽玛刀又称立体定向伽玛射线，是一种可集中照射病灶的新型放射技术。与传统放疗相比，伽玛刀治疗的损伤范围较小、过程更为安全，已成为垂体瘤放疗的优先选择[4]。不过，2009年Much等[5]报告了3例垂体瘤患者在接受伽玛刀治疗后1 ~ 6年出现了第3和第6对颅神经损伤的情况；2011年Vaphiades等[2]也报告了6例垂体瘤患者在接受海绵窦区域20 ~ 68 Gy放射剂量的放疗后4 ~ 96个月出现了第3、第4和第6对颅神经损伤的情况。

Vaphiades等[2]认为，放疗引起颅神经损伤可能与以下原因有关：①重复放疗会提高放疗性损伤的几率。②由于垂体瘤会造成生长激素分泌异常以及胰岛素生长因子-1分泌增多，由此导致心血管、呼吸和内分泌系统异常，故垂体瘤患者易在放疗后出现颅神经损伤[2]。本例患者存在生长激素分泌、糖代谢和甲状腺功能等紊乱，是放疗引起颅神经损伤的易感人群。③多点放疗和放疗剂量也是放疗引起颅神经损伤的重要原因[2,6]。

放疗已成为中枢神经系统良、恶性肿瘤和脑血管畸形等疾病的重要治疗方法，但临床医生也应重视放疗引起的近、远期颅神经损伤问题。

参考文献

[1] Kjellberg RN, Shintani A, Frantz A, et al. Proton-beam therapy in acromegaly [J]. New Engl J Med, 1968, 278(13): 689-695.

[2] Vaphiades MS, Spencer SA, Riley K, et al. Radiation-induced ocular motor cranial nerve palsies in patients with pituitary tumor [J]. J Neuroophthalmol, 2011, 31(3): 210-213.

[3] Ballian N, Androulakis II, Chatzistefanou K, et al. Optic neuropathy following radiotherapy for Cushing’s disease: case report and literature review [J]. Hormones (Athens), 2010, 9(3): 269-273.

[4] 李鹏, 王伟, 扬威, 等. 伽玛刀治疗垂体腺瘤远期疗效观察[J]. 华西医学, 2010, 25(9): 1638-1640.

[5] Much JW, Weber ED, Newman SA. Ocular neuromyotonia after gamma knife stereotactic radiation therapy [J]. J Neuroophthalmol, 2009, 29(2): 136-139.

[6] Morita A, Coffey RJ, Foote RL, et al. Risk of injury to cranial nerves after gamma knife radiosurgery for skull base meningiomas: experience in 88 patients [J]. J Neurosurg, 1999, 90(1): 42-49.

收稿日期：（2015-02-22）

通讯作者：**林洁（1979-），女，主治医师，从事神经肌肉疾病研究。E-mail: injie15@fudan.edu.cn

作者简介：*吴慧（1982-），女，主治医师，从事神经肌肉疾病研究

文章编号：1006-1533(2015)09-0049-02

文献标识码：C

中图分类号：R818.74; R730.55; R736.4