急性ST段抬高性心肌梗死患者再灌注治疗后心肌损伤指标动态变化的价值

顾永林，郭俊林，蒋灵霓，庹田，夏红安，李宇林

· 论著 ·

急性ST段抬高性心肌梗死患者再灌注治疗后心肌损伤指标动态变化的价值

顾永林1，郭俊林1，蒋灵霓1，庹田1，夏红安1，李宇林1

目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者血浆中的心肌标志物、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原（Fib）及D-二聚体（D-D）水平的动态变化及其临床意义。方法 选取2012年4月～2014年6月于广安市人民医院心内科住院发病在12 h内的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者98例，分别检测再灌注前、治疗后2h、6h、12 h、24 h、36 h、48 h、3d、4 d直至第7 d血浆中的肌红蛋白（MYO）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、hs-CRP、Fib及D-D的水平变化。结果 MYO出现时间早，12～24 h达峰值，36 h后基本恢复正常；CK-MB16～24 h达峰值；cTnI维持时间长，18～24 h达峰值；hs-CRP浓度逐渐下降；D-D在溶栓治疗6 h后达峰值；Fib经治疗后降低缓慢。结论 STEMI患者MYO和cTnI的测定对早期诊断有重要意义；hs-CRP是对心肌损伤的判断有一定价值；D-D对治疗效果的监测也有一定意义。

ST段抬高性心肌梗死；心肌损伤标志物；高敏C反应蛋白；纤维蛋白原；D-二聚体；动态变化

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血流供应急剧减少甚至中断导致相应心肌严重而持久的急性缺血以致坏死的病理状况。研究表明血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）是冠状动脉病变的独立危险因子，在斑块纤维帽病变的进展中发挥重要作用。Tanaka等［1］发现hs-CRP水平与破溃的斑块数呈正相关。纤维蛋白原（Fib）在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白，形成相互交织的纤维蛋白网成为血栓形成的支架［2］，因此Fib的升高为血凝块形成准备了物质条件。STEMI的可能病理机制是不稳定斑块的形成和斑块破裂，经过一系列病理生理变化，最终形成冠状动脉血栓，致使冠状动脉血流受限引起心肌缺血导致心肌损伤和坏死［3］。所以急性心肌梗死（AMI）与hs-CRP、Fib水平直接相关。D-二聚体（D-D）是公认的血液高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。肌红蛋白（MYO）是早期心肌损伤标志物之一。肌钙蛋白I（cTnI）、磷酸激酶同工酶（CK-MB）是诊断AMI的金标准［4，5］。但AMI时随着药物的治疗，hs-CRP、Fib、D-D与心肌标志物发生的动态变化，及其变化标志着病情怎样变化的研究甚少。本研究欲通过心肌标志物与hs-CRP、Fib、D-D的动态变化探讨其测定的临床价值。

1　资料与方法

1.1研究对象 入选2012年4月～2014年6月于广安市人民医院心内科住院且发病在12 h内的STEMI患者98例，其中男性55例、女性43例，年龄45～78岁，平均（62.1±6.8）岁，诊断标准参考2000年ACC/AHA（美国心脏病学会）指南，以心电图检查，血清酶学及心肌损伤标志物测定判断心肌是否心肌梗死［5］。纳入者排除糖尿病、风湿性疾病、肿瘤、近期手术外伤者、感染、甲状腺疾病和严重肝肾疾病者。

1.2方法

1.2.1标本收集 所有患者入院后采静脉血，Fib、D-D测定用枸橼酸钠抗凝管采血，MYO、cTnI、CK-MB、hs-CRP用生化管采集血液标本。

1.2.2指标检测 MYO、cTnI、CK-MB检测用美国BECKMAN、COULTER DIX800全自动化学发光仪检测；hs-CRP用BECKMAN COULTER IMMAGE800全自动免疫发光仪检测；Fib、D-D用法国STAGO Comp ACT全自动凝血仪检测。为确保仪器处于稳定状态，每天进行日常维护与保养行室内质控和定期校准，1 h内出报告。试剂均用仪器配套的进口试剂检测盒。对有适应证的STEMI患者在就诊后30 min内行溶栓治疗或90 min内行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗；并在治疗后2 h、6 h、12 h、24 h、36 h、2 d、3 d、4 d直至第7 d用同样的方法采血测定血液中MYO、cTnI、CK-MB、hs-CRP、Fib及D-D水平。以MYO＞65 ng/ml，cTnI＞0.4 ng/ml，CK-MB＞6.3 ng/ml，hs-CRP＞5 mg/L，Fib＞2.0 g/L，D-D＞0.5 mg/L为升高阈值。

1.3统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，不同时间点数比较采用单因素方差分析，计数资料采用例数（百分比）表示，组间率的比较采用χ2检验，非参数检验采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学差异。

2　结果

AMI时MYO最先穿过包膜进入血液循环，12～24 h达峰值，36 h后基本恢复正常。

AMI时cTnI出现时间早，18～24 h达峰值，峰值浓度（65.0±26.2）ng/ml；诊断窗口时间长，治疗7 d，cTnI浓度为（2.42±1.04）ng/ml。AMI时CK-MB 16～24 h达峰值。

hs-CRP在AMI发病后不断升高，24～48 h达峰值，其浓度变化：治疗2 h为（10.2±2.13）mg/L；治疗12 h为（19.3±3.8）mg/L；治疗24 h为（28.6±5.3）mg/L；治疗36 h为（36.7±18.2）mg/L；治疗48 h为（27.3±13.8）mg/L；治疗3 d为（20.3±13.2）mg/L；治疗4 d为（16.6±6.4）mg/L；治疗6 d为（7.4±3.8）mg/L。D-D经治疗6h后达峰值，峰值浓度（3.92±1.4）mg/L。

3　讨论

MYO是肌肉组织中特有的一种蛋白质，分子量小，在肌肉细胞损伤后较早释放入血循环，本研究显示治疗36 h后MYO基本恢复正常。因此是最好的STEMI阴性排除和早期心肌损伤检测指标。即胸痛12 h MYO不升高者排除AMI。

cTnI仅存在于心房肌和心室肌中，并且只有一种cTnI存在，具有优越的心肌特异性胎儿［6］新生儿及成年等各阶段的cTnI均相同，一般在血液中含量极低，几乎测不到，在AMI时释放入血中，3～6 h可在外周血中检测到，18～24 h达高峰，其峰值的高低反映了心肌受损的程度，峰值越高受损越严重。峰值升高倍数显著高于CKMB的升高标准，是比CK-MB的敏感性和特异性更强的生化标志物［7］。还能测出微小心肌损伤（MMD）［8］，因此cTnI水平可用作PCI术后患者心肌损伤的监测及预后的预测。本研究显示治疗7 d后cTnI为2.42±1.04 ng/ml还未降至正常则表明cTnI维持时间长，是早期明确诊断晚期判断心肌损伤的较好标志物。以此得出了AMI较早期以MYO和cTnI的测定临床价值较高；同时cTnI也是晚期判断心肌损伤的较好标志物，cTnI持续阳性则预后不良。

CK-MB是AMI时心肌细胞病变释放的特异性酶，常在AMI症状发作后4～6 h后开始升高，16～24 h达高峰，72～96 h后恢复正常。其升高程度能较好地反映梗死的范围，如梗死延展酶则不下降；若梗死再次发生，已趋于下降的CK-MB会再次升高，酶活性曲线形成马鞍形；如无再梗峰值提前且峰值浓度高。临床上，冠状动脉闭塞后，梗死区坏死心肌释放的酶在梗死区积聚，经淋巴及侧枝血流缓慢回到体循环。但当冠状动脉再通时坏死区积聚的酶被再灌注的血流直接“洗刷”出来，迅速进入体循环，使其在血液中的水平明显升高（洗脱现象），从而使酶峰值出现时间迅速提前，酶峰活性水平也较高［9］。

hs-CRP是一种非特异急性时相蛋白，本研究认为其可直接加剧粥样硬化斑块内的炎症活动，导致斑块脆性增加，同时hs-CRP水平可精确敏感的反映粥样硬化斑块炎症反应程度。当其心肌细胞发生损伤，尤其是组织细胞坏死溶解时，则体内浓度急剧升高，24～48 h达峰值，升高的幅度反映了心肌损伤程度，损伤程度越严重，峰值越高。如持续升高往往提示损伤和炎症反应的继续。一旦治疗有效损伤得到控制，其浓度急剧下降［10］。根据其变化趋势可得出hs-CRP是判断心肌损伤又一较好标志物，测定治疗24 h～48 h的血清hs-CRP水平与测定治疗12 h内相比能更好地反映AMI患者心肌损伤的严重程度。

D-D是交联纤维蛋白的降解产物，是公认的血液高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，D-D的水平标志着体内血栓和纤溶状况，其水平高低反映继发性纤溶活性的强弱，即接受溶栓治疗的AMI患者D-D水平明显升高，如溶栓达到疗效，血栓彻底溶解后，则D-D迅速升高后很快下降；如D-D含量升高后维持在一定高水平或无明显升高，则提示溶栓药物用量不足。如抗凝治疗，应用抗凝药物效果好，D-D水平下降较快；D-D水平持续升高，提示需要更长时间的抗凝治疗。因此D-D阳性AMI患者可作为治疗效果的定量监测指标。Fib在血液凝固中起重要作用，经治疗后其水平降低缓慢，为此提高纤溶活性降低Fib水平可能是预防和防止心肌梗死的重要因素。

［1］ Tanaka A，shimada K，Sano T，et al. Multipie plaque rupture and C-reactive proptein in acute Myocardial infarction［J］. J Am coil cardiol，2005，45（10）：1594-9.

［2］ Shi Y，Wu Y，Bian C，et al. Predictive value of plasma fibrinogen levels in patients admitted for acute coronary syndrome［J］. Tex Heart Inst J，2010，37（2）：178-83.

［3］ Li JJ. Silent myocardial ischemia may be related to inflammatory response ［J］. Med Hypotheses，2004，62（2）：252-6.

［4］ Imazio M，Demichelis B，Cecchi E，et al. Cardiac troponin I in acute pericarditis ［J］. J Am Coll Cardiol，2003，42（12）：2144-8.

［5］ Cleland LG， James MJ，Proudman SM. The role of fishoilsin the treatment of rheumatoid arthritis［J］. Drugs，2003，63（9）：845-53.

［6］ Braun-Wald E，Antman EM，Beasley JW，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction a report of American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines［J］. J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：970-1062.

［7］ BabuinC，Jaffe AS. Troponin： the biomarker of choice for the detection of cardialinjury［J］. CMAJ，2005，173（10）：1191-202.

［8］ Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al. Universal definition of myocardial infarction［J］. Circulation，2007，116（22）：2634-53.

［9］ Jeremias A，Baim DS，Ho KK，et al. Differential mortality risk of postprocedural creatine kinase-MB elevation following successful versus unsuccessful stent proceduresp［J］. J Am Coll Cardiol，2004，44（6）：1210-4.

［10］ Rifai N，Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein： a novel and promising marker of coronary heart disease［J］. Clin Chem，2001，47（3）：403-11.

本文编辑：张灵

The value of dynamic changes of myocardial injury indicators in reperfusion therapy for patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI）

GU Yong-lin*， GUO Jun-lin， JIANG Ling-ni， TUO Tian，XIA Hong-an， LI Yu-lin.*West China-Guang'an Hospital， Sichuan University， Guang'an， 638000， China.

GUO Jun-lin； E-mail： guojunlinscu@163.com

Objective To discuss dynamic changes and clinical value of myocardial markers， hypersensitive c-reactive protein， fibrinogen and D dimer levels in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods 98 patients of West China-Guang'an Hospital from April 2012-June 2014 with ST-segment-elevation myocardial infarction （STEMI） who present within 12 hours of onset were selected. Myoglobin （MYO）， troponin I （cTnI）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， fibrinogen （Fib） and D- dimer （DD） were measured before and after treatment for 2 hours， 6 hours， 12 hours， 24 hours， 36 hours， 48 hours， 3 days， 4 days and 7 days. Results MYO level peaked during 12 to 24 hours after treatment， and went back to normal after 36 hours. CK-MB level peaked during 16-24 hours after treatment. cTnI level peaked during 18 to 24 hours after treatment. Level of hs-CRP dropped gradually. DD level peaked at 6 hours after treatment. Fib dropped slowly after treatment. Conclusion MYO and cTnI of STEMI patients are valuable for early diagnosis. Hs-CRP has certain value for diagnosis of myocardial injury. DD has certain value for surveillance of treatment effect.

STEMI； Myocardial injury indicators； High Sensitivity C-reactive Protein； Fibrinogen； D-dimer；Dynamic changes

R541.4

A

1674-4055（2016）09-1119-03

四川省科技支撑计划项目（2012SZ0208）

1638000 广安，四川省广安市人民医院 四川大学华西医院广安医院

郭俊林，E-mail： guojunlinscu@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.31