标准γ-Ш型带锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折36例

杨勇，周顺，刘智，杨春生（平湖市中医院，浙江　平湖　314200）

标准γ-Ш型带锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折36例

杨勇，周顺，刘智，杨春生
（平湖市中医院，浙江平湖314200）

目的探讨应用标准γ-Ш型带锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效，基层医院开展此项手术的手术要点和注意事项。方法回顾性分析应用标准γ-Ш型带锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折36例患者的临床资料，手术采用无牵引床下、闭合复位或小切口复位、C-臂机透视下闭合穿钉技术，观察手术时间、术中出血量、骨折愈合及关节功能恢复情况。结果术中出血量100～250 mL，平均（150±80）mL；手术时间25～60分钟，平均（40±18）分钟。术后随访6～12个月，36例均骨性愈合，愈合率100%，无髋内翻畸形，无下肢短缩，无螺旋刀片切割、退出及断裂发生。髋关节功能评分按Harris评分，优22例，良5例，优良率75%。结论标准γ-Ш型带锁髓内钉是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法，具有创伤小、力臂短、弯矩小、防旋转、防切出、稳定性高的优点，适合基层医院开展。

股骨转子间骨折；老年；标准γ-Ш型带锁髓内钉；微创

股骨转子间骨折多见于老年人，以女性为主，其特点是高龄、骨质疏松严重、骨折粉碎严重且伴有其他多种基础疾病，保守治疗极易发生髋内翻和肢体外旋、短缩畸形，同时带来废用性骨质疏松、关节僵硬和肌肉萎缩，手术治疗已达成共识。本院2012年1月～2015年6月采用无牵引床下、闭合复位或小切口复位、标准γ-Ш型带锁髓内钉治疗老年股骨转子间骨折36例，均取得满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组36例，男11例，女25例；年龄61～89岁，平均（75±14）岁；改良Evans分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例，Ⅴ型8例；致伤原因：摔伤26例，车祸7例，高处坠落伤3例。36例均有不同程度的骨质疏松。手术时间为伤后3～9天。

1.2手术方法均采用低位腰麻，无需牵引床，麻醉成功后取患侧臀下、肩下垫厚窄枕，患侧抬高约30°～45°，患侧上肢放置在胸前搁在支架上并固定。正位片：C臂机大头在上略倾斜30°～45°，侧位片：C臂机小头在患侧骨盆外侧，大头在对侧大腿外侧，斜向患者身体，但垂直于股骨颈，由于患侧股骨颈已垫高可以透视到侧位片。内收中立位牵引患肢，替代牵引床牵引复位，复位后，一般无需持续牵引，消毒铺巾，大粗隆上5～10cm范围内作1个约4cm的外侧切口，钝性分离至臀中肌止点处触摸到大粗隆顶点或稍偏外侧，开口器开口插入导针，透视下导针位于髓腔内，熟练后可有手感，导针进入髓腔有磨砂样感觉，无需透视。沿导针扩髓，如果患者髓腔较粗大，近端扩髓远端无需扩髓可减少隐形失血。按术前测量患者髓腔粗细及股骨大粗隆至股骨髓腔中段折弯处长度，打入合适型号的标准γ-Ш型带锁髓内钉主钉至位置，透视见主钉位置满意，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，要求保护套筒紧贴股骨外侧骨皮质，然后经保护套筒旋入股骨颈内导针至关节面下5mm，测量长度，扩股骨外侧骨皮质，将选好长度的螺旋刀片在解锁状态下打入到底并锁定螺旋刀片，打入远端锁定螺钉，撤除瞄准器和手柄后拧入尾帽，再次透视见位置满意，内固定牢固，冲洗伤口，逐层关闭切口。本组36例中有6例因小粗隆劈裂骨折块较粗大，内侧皮质难以复位，采用平小粗隆骨折块外侧小切口，一方面用以复位，另一方面用以打入螺旋刀片。

1.3术后处理（1）术后病情的观察。密切观察生命体征的变化，严密观察尿量及伤口渗血情况，准确记录出入量及伤口引流量。及时补充液体量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。给予心电监护，监测心率、血氧饱和度及心电图的变化。（2）肺部感染的预防。老年患者体质差，多数合并慢性支气管炎、肺气肿，术后应鼓励患者咳嗽，作深呼吸，或协助患者翻身、拍背、生理盐水雾化吸入有助于排痰。（3）疼痛治疗。术前一天给予戴芬75mg，1次/d与曲马多50 mg，2次/d，术后第一天给予戴芬75mg，1次/d与曲马多50 mg，2次/d，第二天起给予戴芬75mg，1次/d与曲马多100 mg，2次/d。充分止痛可以提高患者的活动能力，从而减少卧床引起的并发症，并且最佳的疼痛控制可以促进康复进程［1］。（4）预防深静脉血栓（DVT）。深静脉血栓是骨科手术的严重并发症之一，由于老年人血液粘稠度高，卧床致血流减慢，加上手术致机体凝血因子释放增加，极易造成血管栓塞，其发生率30%～50%［2］，均预防使用弹力绷带加压包扎患肢3～4天，需注意在腓骨小头处加棉垫保护腓总神经。术后12小时予依诺肝素4000 IU皮下注射，1次/d，麻醉消失后早期行足趾、踝关节及膝关节伸屈运动，早期行下肢肌肉等长收缩活动，逐渐由被动活动过渡到主动活动。（5）康复锻炼。术后第二天可半卧位至坐在床上，在连续被动运动机的辅助下功能锻炼，术后3～4周可下地不负重行走，术后4周拍片可见骨折部分愈合，患肢下地部分负重行走。8～12周后患肢全部负重，每月定期拍片，观察骨折愈合情况及内固定情况。

1.4评价指标记录术中出血量、手术时间，术后随访6～12月，评价手术后髋关节骨折愈合情况，髋关节骨性愈合标准：（1）具有临床愈合的4项标准：①骨折局部无压痛；②无纵向叩击痛和反常活动；③X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④解除外固定后，肢体能承受以下要求者：下肢不扶拐在平地上连续行走3分钟不少于30步，观察2周骨折处不变形者。（2）X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线已消失或接近消失。术后通过美国髋关节Harris评分标准［3］评价髋关节功能，主要分为疼痛、功能、畸形、活动度四个方面，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

2　结果

36例术中出血量100～250mL，平均（150±80）mL；手术时间25～60分钟，平均（40±18）分钟。术后随访6～12月，36例均骨性愈合，愈合率100%，无髋内翻畸形，无下肢短缩，无螺旋刀片切割、退出及断裂发生。髋关节功能评分，优22例，良5例，可9例，差0例，优良率75%。

3　讨论

股骨转子间骨折早期基本采用骨牵引保守治疗，但长期卧床容易造成褥疮、泌尿系统感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等全身各种并发症，病死率较高。张怀华等［4］报道伤者3个月内病死率高达16.7%。尽早手术内固定治疗有利于患者早期功能锻炼，降低并发症及病死率，提高患者的生活质量。过去本院多采用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端锁定板治疗老年股骨转子间骨折。DHS滑动螺钉装置有很多优点，但是有研究显示DHS螺钉可以导致严重并发症，在不稳定型股骨转子间骨折特别是伴有骨质疏松患者中，由于过度的滑动致股骨头切割、骨折再次错位，下肢短缩或疼痛。在不稳定型股骨转子间骨折中其失败率达10%～16%［5］。此外，由于此类器材不分左右侧，而股骨颈存在前倾角，容易出现钢板前缘贴敷不佳，且切口长、创伤偏大，应用于年老体弱者需考虑耐受性问题。股骨近端锁定板有普通钢板所不具有的优点，对骨质疏松症患者有一定的优势，但缺点在于，钢板应力过于集中，早期负重钢板可能断裂，相比较其他手术而言，存在手术时间长、创伤大、操作难度高等不足，所以不适合高龄不稳定型股骨转子间骨折。髓内钉系统是在上世纪80年代末广泛应用于临床的一种手术方法［6］，具有力臂短、弯矩小、抗剪切力作用强、固定稳定性良好的优点，符合生物稳定性原理。而标准γ-Ш型带锁髓内钉股骨大粗隆顶点进针以及6°外翻的解剖型设计使手术操作简便，防旋刀片非扩髓打入后自锁减少骨质的丢失，其刀片与松质骨界面可以承受更强的压力负荷，不会发生旋转，较少发生退钉，还能对骨折端进行有效的加压。本组远端锁定螺钉均采用静力固定，可较早下地部分负重或功能锻炼。患者腰麻后肌肉松弛骨折端一般均能闭合复位，老年骨质疏松严重髓腔粗大，近端扩髓远端不需扩髓，可减少隐形失血，手术创伤小、手术时间短。本组术后随访6～12月，36例均骨性愈合，无髋内翻畸形，无下肢短缩，无螺旋刀片切割、退出及断裂发生，髋关节功能恢复良好。

在基层医院开展此类手术，须注意以下事项：（1）由于不使用牵引架，术前要求在麻醉状态下行患肢牵引骨折复位，骨折对位线满意后手术；（2）术前需抬高患侧30°～45°，倾斜体位，同时保持呈臀高腿低姿势，便于手术操作；（3）髓内针的进针点多为大粗隆顶端或梨状窝的外侧壁，进针点偏外容易导致大粗隆应力性骨折，进针点偏内容易损伤臀部血管神经；（4）选择粗细及长度适当的髓内针，注意进针的方向，如遇阻力较大，应停止进针，及时调整进针方向或更换较小型号；（5）建议在插入主钉及打入螺旋刀片时，维持下肢牵引状态，防止手术过程中骨折端移位、力线改变。

综上所述，标准γ-Ш型带锁髓内钉是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法，具有创伤小、力臂短、弯矩小、防旋转、防切出和稳定性高的优点，适合基层医院开展。

［1］Rao SS，Cherukuri M.Management of hip fracture：the family physician's role.Am Fam Physician，2006，73（12）：2195

［2］吕厚山.工关节外科科学.北京：科学出版社，1998：40

［3］Haris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737

［4］张怀华，孙永青.股骨转子间骨折术后患者死亡率分析.实用骨科学，2012，18（1）：21

［5］ Strauss E，Frank J，Lee J，et al.Helical blade Versus sliding hip Screw for treatment of Unstable intertr chanteric hipfractures：abiomen chanicale valuation.Injury，2006，37 （10）：984

［6］Crawford CH，Malkani AL，Cordray S，et al.The trochanteric nail versus the sliding hip screw for intertrochanteric hip fractures：a review of 93 cases.J Trauma，2006，60：62