中国急性缺血性脑卒中诊治指南新旧版本比较

王建伟，陈红芳（金华市中心医院，浙江金华　321000）

中国急性缺血性脑卒中诊治指南新旧版本比较

王建伟，陈红芳
（金华市中心医院，浙江金华321000）

脑血管病已成为我国第一位致死病因，其中急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，约占全部脑血管病的60%～80%。作者通过对《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》进行对比研究，探索更新改进之处，以期为临床实践提供更完备的指导。新指南在框架上与旧指南大抵相同。新指南在急性缺血性脑卒中的诊断上稍作修改。在血压血糖控制、溶栓治疗、早期康复和早期开始二级预防作了较多的更新和修订，比旧版更具体、更有可操作性，从医务工作者和患者的角度出发，为脑梗死的诊治提供理论指导。

脑梗死；诊治指南；对比研究

急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，约占全部脑血管病的60%～80%。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2010年2月在《中华神经科杂志》发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［1］，指南对规范急性缺血性脑卒中诊治起了积极重要的作用。在循证医学原则指导下，新证据不断产生，必然促进指南的更新和发展。根据世界指南制定方法结合国情、可操作性、旧指南使用经验和新研究证据进行修订、中华医学会神经病学分会于2015年4月在中华神经科杂志上发表《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［2］。为进一步指导临床工作，现对新旧两版指南在结构框架上，包括修订原则、院前处理、急诊室诊断及处理、卒中单元、急诊期诊断与治疗等方面进行对比分析，作如下综述。

1　修订原则（新版指南为“修订原则与方法”）

总体内容上并无太大区别，不同点在于，检索的文献不同：旧指南文献检索至2009年11月，而新指南文献检索至2014年7月。从参考文献可以看出，旧版参考文献58篇，其中中文19篇；而新指南参考文献79篇，其中中文25篇。

2　院前处理

在院前处理上，新旧指南推荐意见相同。两者均强调迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送医院，而新指南出，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。获取简要病史方面时，新版指南指出：症状开始时间如果在睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；新指南中要求将患者送到附近有溶栓条件的医院进行溶栓处理。

3　急诊室处理

在急诊室处理中，新旧指南推荐意见相同。新版指南中加入目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成。

4　卒中单元

新指南将卒中单元的概念进行更新，卒中单元是一种组织化管理住院患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。新概念从老概念的各种治疗组合成系统治疗转化为医疗模式，强调医护人员的作用，突出为患者提供系统综合的规范化管理。新指南删除旧指南中将患者收入神经内科病房的推荐，更加突出卒中单元的重要性。

5　急性期诊断与治疗　急性期诊断与治疗是新指南修订的重点。

5.1脑病变检查旧指南认为多模式CT在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定，而新指南认为其对指导溶栓治疗有一定的参考价值，同时认为多模式CT及MR影像技术能提供更多信息，有助于更好地进行临床决策。

5.2实验室检查与选择新指南将胸部X线检查从所有患者都应做的检查改变为部分患者必要时可选择的检查。此处改动主要目的是缩短溶栓治疗前院内延误的时间。

5.3诊断标准新指南中加入了脑梗死与短暂性脑缺血发作的鉴别，新指南认为当影像学显示有责任病灶时，症状或体征持续时间不限。新指南中还删除了旧指南中的有责任缺血病灶。此处更新的主要原因是近年来越来越多地发现了影像学阴性的脑梗死。

5.4评估与诊断（1）新指南加入有条件时应持续心电监测；（2）进行血管检查时，旧指南建议症状出现6小时内不过分强调此类检查，而新指南建议起病早期应避免因此类检查而延误溶栓时机。

5.5呼吸与吸氧（1）旧指南认为患者血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧时应给予吸氧，新指南更改为维持氧饱和度＞94%；（2）在心脏监测方面新指南再次指出，有条件时应进行持续心电监护24小时或以上。

5.6血压控制旧指南推荐有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物，而新指南加入了中国急性缺血性脑卒中降压试验，提示强化降压无明显获益，但可能是安全的。然而在推荐意见中建议卒中如病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗。在低血压升压措施中，建议静脉滴注生理盐水纠正低血容量，并处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

5.7血糖旧指南推荐血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖低于2.8mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗；新指南推荐血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L，血糖低于3.3mmol/L时给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。新指南给出血糖范围及目标，强调监测血糖，相对旧指南更加安全。

5.8静脉溶栓根据新的证据，并参考美国卒中协会的脑梗死指南［3］。新指南根据溶栓药物及发病时间，分别列出各自的适应证、禁忌证、相对禁忌证。新指南根据3小时内rt-PA的静脉溶栓适应证用“有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状”取代旧指南中“脑功能损害症状或体征持续1小时且比较严重，脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变”；取消年龄上限。新指南将轻型卒中或症状快速改善的卒中列为相对禁忌证。将妊娠、近2周内有大型外科手术或严重外伤、近3周内有胃肠或泌尿系统出血、近3个月内有心肌梗死史等旧指南的禁忌证列为相对禁忌证。新指南删除旧指南中的不合作、严重心肝肾功能不全、严重糖尿病等禁忌证。新指南新增禁忌证有：（1）颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；（2）近期有颅内或椎管内手术；（3）目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂；（4）各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR、血小板计数、ECT、血浆凝血酶时间或恰当的Xa因子活性测定等）；（5）CT提示多脑叶梗死 （低密度影＞1/3大脑半球）。禁忌证中修改的有：（1）“近3个月有头颅外伤史”改为“近3个月有重大头颅外伤史”；（2）“已口服抗凝剂者INR＞1.7”加入“或PT＞15秒”；（3）“体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据”改为“活动性内出血”；（4）发病时间3～4.5小时内rt-PA静脉溶栓适应证除发病时间外，其他适应证与发病3小时相同；（5）禁忌证同发病3小时内rt-PA静脉溶栓禁忌证相同。相对禁忌证在前者基础上另行补充：年龄＞80岁，严重卒中（NIHSS＞25分），口服抗凝药（不考虑INR水平），有糖尿病和缺血性卒中病史。新指南仍然保留“6小时内尿激酶静脉溶栓”，但在适应证中对相对rt-PA静脉溶栓适应证还增加“年龄18～80岁，意识清楚或嗜睡，脑CT无明显早期脑梗死低密度改变”，禁忌证同rt-PA静脉溶栓禁忌证。静脉溶栓的监护及护理中，新指南中提高了对患者的神经功能检查，要求与血压监测时间频次一致，而旧指南中神经功能检查少于血压监测频次。

5.9血管内介入治疗新指南加入了动脉溶栓的新证据，在旧指南动脉溶栓的基础上加入了桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展，具体内容参见急性脑梗死介入指南［4］。新指南推荐意见新增：静脉溶栓是血管再通的首选方法；静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误；对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的；紧急动脉支架和血管成形术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用。将“发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适当静脉溶栓的患者动脉溶栓的II级推荐”改为“I级推荐”。

5.10抗血小板治疗新指南新增早期双重抗血小板治疗研究进展，内容详见中国二级预防指南［5］。推荐意见将急性期治疗后预防剂量从旧指南的“50～150mg/d”，改为“50～325mg/d”。

5.11抗凝治疗新指南新增“对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实；凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待进一步研究证实。目前这些药物只在临床研究或根据具体情况个体化使用”。

5.12改善循环治疗新指南将丁苯酞及人尿激肽原酶从其他治疗药物中改为其他改善循环药物，并新增丁苯酞作用机制及其新证据。

5.13神经保护新指南新增他汀类药物神经保护作用，并推荐缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗。对有随机对照试验的神经保护作用药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用。

5.14中成药新指南新增中成药证据，亚组分析提示在卒中48小时后接受治疗的患者有获益趋势，有待于进一步研究。推荐意见与老指南相同。

5.15脑水肿与颅内压增高新指南新增“卧床时床头可抬高至20°～45°；60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未明显改善”。因此手术应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对可能结局的承受能力来选择是否手术。

5.16梗死后出血新指南对梗死后出血开始抗栓治疗进行了更改，将旧指南的“出血转化病情稳定后7～10天”改为“10天至数周后”。

5.17康复与二级预防新指南新增了早期康复和早期开始二级预防。早期康复具体内容详见《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》［6］；早期开始二级预防，血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》［5］。

6　小结

新版指南内容更加丰富，对脑梗死的诊断、治疗中的血压/血糖控制、溶栓治疗、早期康复和早期开始二级预防作了较多的更新和修订，更具有可有操作性。虽然新版指南中仍有亟待解决的困惑和疑虑，比如对溶栓相对禁忌证的理解以及影像对溶栓的参考价值等方面仍须进一步得到更多的证据支持。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性脑缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，2010，43（2）：146

［2］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志，2015，48（4）：246

［3］ Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke，2013，44（3）：870

［4］中华医学会神经病学分会神经血管介入协助组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南.中华神经科杂志，2015，48（5）：1

［5］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014.中华神经科杂志，2015，48（4）：258

［6］中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）.中国康复理论与实践，2012，18（4）：301

金华市科学技术研究计划项目（2014-3-044）