前纵隔病变在CT导引下应用活检枪的诊断及应用价值

景晓春　王栋　刘颖　赵仰光

前纵隔病变在CT导引下应用活检枪的诊断及应用价值

景晓春王栋刘颖赵仰光

【摘要】目的探讨应用18G活检枪在CT引导下对前纵隔肿瘤性病变穿刺活检的诊断及应用价值。方法CT引导下应用18G活检枪对36例前纵隔肿瘤性病变进行穿刺活检，比较穿刺活检与病理符合率。结果前纵隔肿瘤穿刺技术成功率100%。病理明确诊断32例(88.9%)，不能明确诊断4例;≤3 cm病灶5例，3.1～5.0 cm病灶20例，＞5.0 cm病灶11例，活检阳性率分别为80.0%、90.0%、90.9%，差异无统计学意义(P＞0.05);穿刺引起的并发症发生率为13.8%。结论CT引导下经皮穿刺活检是诊断和鉴别诊断前纵隔肿瘤病变的安全、可靠的方法，值得临床推广应用。

【关键词】活检;纵隔;病理;诊断;电子计算机扫描

【中图分类号】R 814.42

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)17－2616－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.017

收稿日期:( 2015－03－19)

作者单位: 066004河北省秦皇岛市第四医院CT室(景晓春、王栋、刘颖)，血管介入科(赵仰光)

前纵隔肿瘤性病变是危害人民生命健康的重要疾病，因此，准确诊断以及鉴别诊断在此类疾病的临床处理中具有重要意义。目前，对前纵隔肿瘤性病变的定位可通过CT、MRI等影像学检查技术，较容易实现，但对病变的良恶性的定性诊断常存在一定难度。纵隔镜检查难以普及，而外科开胸探查术又难以让患者及家属接受。因此，运用更为简单、有效的技术手段进行诊断和鉴别诊断具有重要的现实意义。CT引导下的经皮穿刺活检术是一种目前应用成熟的微创外科技术，具有低损伤、安全、有效的特点，其在前纵隔病变的定位、定性诊断以及鉴别诊断中显现出较大的优势［1，2］。本文回顾性分析36例前纵隔肿瘤患者应用18 G一次性活检枪，在CT引导下进行经皮穿刺活检的临床数据，旨在探讨前纵隔经皮穿刺活检技术在前纵隔病变患者诊断以及鉴别诊断应用中的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年3月至2013年12月经CT、MRI扫描发现的36例前纵隔肿瘤性病变患者(共57个病灶)，其中病变位于前上纵隔9例，前中纵隔23例，前下纵隔4例。男21例，女16例;年龄25 ～76岁，平均年龄(43.1±2.3)岁，病程1年左右。患者临床表现为胸闷、胸痛13例;咳嗽、咳痰7例;胸部不适9例;另有体检者7例。肿瘤病变直径1～11 cm，5例肿瘤病变直径＜3 cm; 20例3～5 cm; 11例＞5 cm。

1.2操作方法

1.2.1术前准备:纵隔穿刺活检的禁忌证:①严重心肺功能不全的患者。②极度衰弱患者。出、凝血功能严重异常或障碍的患者。③咳嗽、气喘不能控制者。④大咯血患者。⑤无进针安全路径及不愿签署知情同意书患者。术前认真分析患者X线胸片、MRI、CT等影像学检查结果，进行出、凝血时间测定及血小板计数，并向患者及其家属说明进行此项技术的操作过程和目的及其相关的注意事项，以消除患者的疑虑和恐惧，并且使患者配合好工作，同时签署前纵隔经皮穿刺活检术相关的知情同意书。对于肿瘤病变位于纵隔大血管临近部位的病例，进一步增加造影增强螺旋CT扫描，利用多平面重建技术明确二者的毗邻关系。活检枪选用威海洁瑞医用制品有限公司18 G弹簧式一次性自动活检枪，长度10 cm，外带1 cm刻度线。

1.2.2设备及定位方法:所有患者均在美国GE LightSpeed VCT 64排128层螺旋CT扫描机上进行操作，穿刺体位根据病变的部位，选择相应的仰/斜侧位，安置金属栅栏定位器于相对应的体表皮肤上，设定栅栏间距为1 cm。根据层厚/间距为5 mm的螺旋CT扫描图像结果进一步选定最佳穿刺层面(进针途径上应避开血管、神经等重要组织结构)，之后在显示器上模拟穿刺进针通路，从而定出进针穿刺的深度和角度，通过激光灯与金属栅栏定位器的相交点在皮肤上选出穿刺进针点，并且用记号笔进行“十”字标记。

1.2.3穿刺方法和过程:首先进行穿刺点部位皮肤的常规消毒，铺无菌洞巾，由皮肤局部浸润麻醉至壁层胸膜(1%利多卡因约5 ml)。然后嘱患者屏住气息，按照CT扫描测得的进针角度和深度，将活检枪逐步刺入至病灶边缘，再次重复进行CT扫描，观察并确定针

尖是否位于病灶的对应位置，同时向前推进内针芯，再次进行CT扫描，当在图像上看到病变组织嵌入内针槽内时(内针槽分为1和2 cm两档，根据病变的大小情况决定)，激发活检装置，已利用活检抢的外套针高速移动切取病变组织条。见图1。

图1　穿刺方法:仰卧位右侧胸骨旁垂直进针

1.2.4标本处理:穿刺结束后，将活检枪迅速拔出，回拉外套针，暴露穿刺器内针槽，用注射器针头将内针槽内的病变组织条取出。如果对标本组织条不满意，可以重复进行此项操作。将病变组织条放入4%中性甲醛溶液内进行固定，乙醇梯度脱水，石蜡包埋，然后切片、HE染色，进行组织病理学检测。

穿刺结束后使用创可贴包扎皮肤的穿刺进针点即可。术后观察是否出现出血、咯血、呼吸困难、心悸等症状，并再次对穿刺部位进行CT扫描，除外气胸、出血等并发症。术后嘱患者在院留观1～2 h，并密切监测患者术后生命体征各项指标。

2　结果

2.1临床诊断结果与穿刺组织病理学检测结果比较

本研究前纵隔经皮穿刺活检术操作的技术成功率达100%。临床病理学诊断胸腺类肿瘤11例(91.7%)，淋巴结转移癌9例(100%)，淋巴瘤6例(75%)，其中非霍奇金氏淋巴瘤4例，霍奇金氏淋巴瘤2例，畸胎瘤1例(100%)，精原细胞瘤1例(100%)，结核2例(66.7%)，巨大淋巴结增生1例(100%)，脂肪瘤1例(100%)。病理不能诊断4例(病理提示为坏死组织、标本少)，后经外科手术及临床随访，2例确诊为非霍奇金氏淋巴瘤，1例为胸腺瘤，1例为结核。病理明确诊断32例(88.9%)。见图2。

图2　镜下见肿瘤细胞由淋巴细胞及梭行细胞组成，细胞无异型，无核分裂，诊断混合型胸腺瘤(HE×40)

2.2病灶大小阳性率比较病灶＜3.0 cm、3～5.0 cm、＞5 cm的肿瘤病灶活检阳性率分别为80.0%、90.0%、90.9%，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　肿瘤大小阳性率比较　例

2.3并发症本组患者气胸发生率为11.1%(4/36)，但较为轻微，均为少量气胸。其中2例患者仅表现为胸闷，另外2例无其他临床症状，考虑到症状轻微，对于4例气胸并发症患者均未采取抽气及置管等有创治疗措施。3 d后4例气胸并发症患者复查胸部CT，结果显示气胸完全吸收。1例患者活检后出现咳血丝、血痰，嘱患者休息后好转。本研究前纵隔穿刺活检术后的总并发症发生率为13.8%(5/36)。

3　讨论

CT引导下的经皮纵隔穿刺活检术对于特定部位肿瘤病变的诊断和鉴别诊断以及指导临床治疗、确定治疗方案具有十分重要的意义。由于心脏、大血管及肺脏等重要的组织器官均位于纵隔内，因而纵隔经皮穿刺的肿瘤病灶获取病理组织学标本，可能伤这些重要部位，纵膈部位的穿刺活检术存在着更大的风险和技术难度。相比于其他影像引导技术，如超声、MRI、模拟定位机等，由于CT图像显示解剖结构清晰，能准确对穿刺针定位、定点，故CT引导下经皮穿刺活检具有显著的优势与特点，具有较高的诊断准确率和安全性。因此，国内外广泛学者认为CT引导下经皮穿刺活检术是诊断纵隔病变的首选检查技术方法。

3.1穿刺进针的途径和体位前纵隔穿刺术的进针途径和采取的体位对于穿刺成败很重要。一般采取仰卧位的穿刺体位。穿刺途径与病变位置密切相关，若位于前上纵隔，适宜采用胸骨上缘垂直进针，若占位病变位于前中前下纵隔，则采用胸骨旁/剑突旁垂直或斜位经肺/斜位进针较为适宜。本组胸骨上缘进针3例(8.3%)，胸骨/剑突旁垂直进针8例(22.2%)，胸骨/剑突旁斜位25例(69.4%)。本组结果显示，前纵隔CT引导下经皮穿刺活检术操作中，较多应用胸骨/剑突旁垂直/斜位进针途径。

3.2穿刺靶点位置与病变性质的关系CT引导下经皮纵隔穿刺活检术成败与穿刺靶点位置和病变性质有关。文献报道正确率为83.6%～94.2%［3，4］，本组36

例通过64排螺旋CT引导穿刺可精确地定点、定位，准确显示进针途径、角度和深度。因此，笔者认为术前应进行造影增强CT扫描，利用主机自带多平面重建软件进行MPR重建，多点定位，既可以立体显示病灶的大小、形态、准确部位，防止误穿邻近的血管和脏器，又能够有效地避开病变区域内的坏死灶、囊变及出血区。应用增强CT扫描可准确地定位病变的实性强化区，从而正确选定活检取材靶点。为了提高病理诊断的正确率和阳性率，充足的穿刺病理组织的标本量尤其重要，增强CT扫描指导下的穿刺可明显提高穿刺取材组织的质和量［5］。

尽管采取了上述措施，对于一些病例可能仍不能明确病理诊断，一般说来其可能原因:(1)穿刺位置位于坏死灶、囊变或出血区;(2)CT扫描的容积效应;(3)纵隔病变存在复杂多样的组织学成分。占位病变若为胸腺廇组织，则存在上皮细胞和淋巴细胞这两种细胞成分，如果其中一种细胞占主要成分，容易产生误诊。本组1例病理镜下仅见淋巴细胞，后经外科术后大病理诊断为淋巴细胞型胸腺瘤。另外，为提高前纵隔肿瘤穿刺活检术诊断的正确率，组织标本除常规进行HE形态学染色外，还应结合相关临床表现，增加特定的免疫组织化学染色项目。

3.3占位病变大小与诊断结果的关系穿刺活检术中纵隔占位病灶的大小对病理学诊断结果的影响尚无明确的结论。本研究中，对于3 cm以下直径的占位病灶，我们运用“分规角度导引法”进行活检穿刺，提高了穿刺进针到肿瘤病灶靶点的精度，有效避免了观察校正活检针的穿刺位置和角度而进行的反复CT扫描。此方法具体操作步骤:首先应用薄层螺旋CT对占位病变进行定位扫描，根据扫描结果准确计算进针角度及位置，然后进行分规角度导引，使分规的一端处于水平位，另一端与活检针平行。确认进针角度、方向正确无误后，将活检针刺入占位病灶。最后为确认穿刺针是否位于靶区内，再次进行CT扫描。此项技术的优点是既节省了操作时间，同时患者的X线辐射剂量大大减少。

本研究结果提示，肿瘤病灶大小对穿刺活检术病理学诊断结果并无显著影响。王江红等［6］报道的穿刺活检诊断术的研究结果阳性率为98.31%，其应用21G细针对31例纵隔肿块进行穿刺活检，具有较高的参考价值。该研究安全性高、并发症少，是采用细针穿刺活检的主要优点。

3.4穿刺的并发症前纵隔穿刺活检术为微创手术，采用局部浸润麻醉，安全性较高，并发症较少。常见的并发症多为气胸、出血、咯学、肿瘤种植和播散等。其中，气胸发生率文献报道为5.5%～23.5%［3，5－7］，且多为少量气胸，临床症状不明显。本研究总的并发症发生率为13.8%，其中气胸发生率为11.1%，肺出血并发症1例，低于文献报道［5－7］。

为减少和预防并发症的发生和出现，我们的体会:(1)术前训练患者的呼吸，并控制好呼吸幅度，应嘱咐患者在平静呼吸状态下进行，进针时应嘱咐患者憋住气，以减少呼吸对病变定位的影像。(2)设计合理的进针路径，规范穿刺技术的基本操作，避免经过或尽量缩短经过肺组织的距离进针，同时操作过程要轻柔，切忌粗暴。(3)取材点要避开液化坏死区，并且为了提高正确率，要尽可能的取得足量的组织。(4)操作者应该相对固定，具备了经皮肺穿刺技术基础的医师才能够进行纵隔穿刺活检。(5)术前应常规进行增强CT扫描，充分利用多平面重建技术，了解病变与大血管及心脏的立体解剖关系，以免误穿，造成严重后果。(6)尽量选用18G活检枪，这样能够保证取材的完整性，提高病理诊断的准确性。(7)如果穿刺进针角度过大或病变较小时，可以用分规角度导引法进行引导，提高穿刺的精度。

综上所述，采用CT引导下的经皮穿刺活检术对前纵隔肿瘤病变的诊断和鉴别诊断是一种安全、可靠的检查方法，且并发症少，已经成为影像科一项经常性的工作。不仅可以为患者做出明确诊断，而且减少了患者在院时间，节约了医疗成本，并有效地指引了临床对病变的治疗方向选择发挥积极作用，值得在基层医院广泛推广应用。

参考文献

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2林征宇，李银官，邓秀芬，等.人工气胸在CT引导下纵隔病灶穿刺中的应用.中国介入影像与治疗学，2010，7: 628-631.

3 Priola AM，Prila SM，Cataldi A，et al.CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the diagnosis of mediastinal masses: evaluation of 73 procedures.Chest Radiology Radiologia Toracica，2008，113: 3-15.

4王栋，闫绍辉，景晓春，等.纵隔肿块性病变CT引导下穿刺活检的临床应用价值.医学临床研究，2011，28: 1491-1493.

5陈明祥，吴晶涛，陈文新，等.CT引导下纵隔活检在纵隔占位病变诊断中的应用价值.医学影像学杂志，2010，20: 1213-1215.

6王江红，刘邦伦，王钰，等.细针穿刺活检对纵隔肿块的诊断价值.重庆医学，2009，38: 2889-2891.

7袁小冬，汪建华，左长京，等.CT引导下隆突下淋巴结穿刺活检的临床应用.介入放射学，2011，20: 310-313.