胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期护理

邱红丽

河南省胸科医院微创外科 郑州 450008

胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期护理

邱红丽

河南省胸科医院微创外科 郑州 450008

目的 探讨胸腺瘤合并重症肌无力(myasthenia gravis，MG)患者手术治疗的围手术期护理。方法 回顾性分析56例胸腺瘤合并MG患者的围手术期综合性护理措施，包括给予个性化心理护理、手术前后呼吸道严密护理、防止呼吸道感染及重症肌无力危象等。术后给予生命体征严密监护，术后MG危象并发症的严密监测与护理及其他针对术后并发症的专业性及针对性护理措施。结果 所有手术患者采用一系列围手术期的综合治疗与护理方法，全部治愈出院。结论 加强胸腺瘤合并MG患者的围手术期护理及出院后的专业化指导，可以有效提高手术效果及远期预后。

重症肌无力；胸腺切除；围手术期护理

胸腺瘤是临床上胸外科最常见的前上纵隔肿瘤，突出特点是15%～60%的患者合并重症肌无力(myasthenia gravis，MG)。我科2010-01—2014-01为56例胸腺瘤合并MG患者施行手术切除，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共56例，男34例，女22例；年龄15～56岁，平均40岁；病程2个月～8 a，平均8个月。所有患者均经手术切除及病理检验证实。所有入选患者采用Osserman分型[1]：Ⅰ型12例，Ⅱa型20例，Ⅱb型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。手术治疗前后均服用溴比斯地明等抗胆碱酯酶药物。

1.2 手术方法 所有患者均行双腔气管插管全身麻醉，32例行正中切口开胸胸腺瘤切除术，24例行胸腔镜下胸腺瘤切除术。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：患病后，出于医学知识的匮乏，胸腺瘤伴MG患者易产生焦虑、恐惧等严重心理疾病，同时，手术带来恐惧感，不良情绪的改变均易诱发重症肌无力危象。因此，术前依据患者的基础情况进行心理护理，应主动与患者交流，了解患者心理需求，鼓励其正确对待疾患，同时告知实施手术治疗的必要性和可行性，从而建立良好的医患、护患关系，同时告知术后恢复过程中可能出现的意外情况和远期预后，使患者思想上更易接受，并能够以较好的心态接受围手术期前后对症治疗。

2.1.2 呼吸道准备：告知存在长期吸烟史的患者术前必须进行戒烟训练，由于长期吸烟可以导致此类病患术后痰量增多，且痰液黏稠，难以咳出，从而导致肌无力危象的发生率明显增加。因此，术前应对患者及家属解释胸腺瘤手术治疗的必要性、安全性及风险性，尤其术后可能出现肌无力危象的风险，务必告知患者及家属，使其做好充分的思想准备。术前戒烟至少2周以上，避免呼吸道黏膜刺激，使得不同性质的痰液易咳出。指导患者进行有效咳嗽及深呼吸锻炼，如扩胸运动或吹气球运动，以增加肺活量，达到有效改善通气或者换气功能的目的，最终降低术后肺部并发症的发生率。

2.1.3 用药指导：指导患者术前遵医嘱定时、定量口服溴比斯地明等抗胆碱酯酶药物及糖皮质激素改善MG症状，适时根据临床症状调整，同时观察患者服药后的疗效及药物不良反应。

2.1.4 饮食指导：指导患者食用易消化、高纤维素饮食，少食多餐，同时观察机体营养状况，内环境紊乱患者应得到及时纠正，以免诱发MG，同时在餐前1 h服用抗胆碱酯酶药物，避免咀嚼肌无力或呼吸机无力而引起呼吸困难。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征变化：术后床旁常规备气管切开包及简易呼吸气囊，给予心电监护、氧气吸入。术后24～72 h是MG危象的高发期[2]。因此，应严密观察患者心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、体温等生命体征的变化，特别注意观察患者有无胸闷气短、口唇及指甲青紫、双肺呼吸音变化及眼睑下垂等肌无力表现等。

2.2.2 术后一般常规护理：患者术后麻醉清醒回监护病房后，常规吸氧，常规补液，抗感染治疗，双下肢气压按摩治疗预防下肢静脉血栓。去枕平卧位6 h后可适当翻身活动，12 h后可少量饮水及进食，少食多餐，以易消化清淡流质饮食为主，随后调整过渡为半流质饮食、普通饮食，并定时、定量、规律服用抗胆碱酯酶药，鼻饲饮食者可经鼻饲管注入胃内。

2.2.3 加强呼吸道护理：全麻后，各种刺激均可诱发加重肌无力症状，呼吸肌乏力可导致肺泡通气及换气功能下降，同时术后患者由于切口疼痛等原因导致咳嗽无力，气管或支气管分泌物不能自行排出，最终导致肺部感染。术后肌无力危象发生时，应立即行呼吸机辅助呼吸(采用压力控制或自主呼吸诱发模式)，以达到快速重建呼吸功能，保持呼吸道通畅、减轻缺氧[3]。气管插管时间持久者(>120 h)应及早行气管切开。呼吸道护理时，呼吸机辅助呼吸情况下应及时吸痰，同时应用氨溴索盐水湿化气道，保持呼吸道通畅。吸痰时动作应轻柔，吸痰管尽量插深，通常达到近段支气管，便于深部痰液排出，吸痰不超过15 s。吸痰前后均应给100%浓度氧气吸入1～3 min，吸痰过程中观察患者有无口唇发绀情况。鼓励并指导患者进行有效咳嗽，同时每2 h翻身及自下至上叩背1次，协助痰液排出。必要时可行气管或支气管镜吸痰，留取痰标本培养，以指导临床医生选择合适的抗生素，及时控制肺部感染。

2.2.4 重症肌无力危象的观察与处理：胸腺瘤切除后，患者的药物敏感度得到提高，临床研究发现[4]，大多数胸腺瘤合并MG患者药物的治疗量与中毒量接近。药量低则发生肌无力危象，反之，药量过大则易发生胆碱能危象。肌无力危象表现为呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、气管内分泌物增多且无力排痰，从而引起严重缺氧，重者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)甚至急性呼吸衰竭。一旦发生，告知医生同时使用口咽通气道或人工鼻等建立人工气道保持呼吸道通畅，并加大抗胆碱酯酶药物剂量。胆碱能危象则主要表现为呼吸道分泌物明显增多、瞳孔缩小、全身肌纤维或肌束颤动、剧烈腹痛、肠鸣音亢进等胆碱能神经系统表现。一旦出现，立即停止使用抗胆碱酯酶药物，同时选用阿托品注射对抗，密切观察病情，必要时使用口咽通气道或人工鼻等建立人工气道保持呼吸道通畅。

2.2.5 营养支持：术后应指导患者进行高蛋白、高热量、高维生素饮食；进食能力差者，可通过静脉通道补充营养液，从而改善全身营养状况，促进疾病良性转归。不能进食的患者，可留置胃管行肠内营养[5]。同时，护理人员可以指导患者多食清淡、易消化、富含纤维的食物，防止便秘。

2.2.6 引流管的护理：术后患者取半卧位，引流管保留一般为术后24～48 h，定时挤压引流管，保持引流管通畅，观察并记录引流液的量、色及性质。复查胸片后可拔除引流管。

2.2.7 出院指导：所有MG患者术后仍需继续口服抗胆碱酯酶药物3～6个月，严格掌握口服药的剂量和时间，若出现视觉模糊、唾液分泌增多或腹痛等症状，应及时到医院就诊并调整药物用量，防止肌无力或胆碱能危象的发生。

3 小结

胸腺切除术可有效改善胸腺瘤合并重症肌无力患者临床症状及提高生活质量，但术后肌无力危象发生率较高，严重时可危及患者生命。因此，临床护理工作中，护理人员必须严格掌握围手术期各种护理措施，同时严密监测患者呼吸、口唇及肢体发绀、肌力及情绪的波动变化，及时告知医师并作出正确及时的处理措施，以保证手术效果及提高手术预后。

[1] 王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：285.

[2] 周昕.胸腔镜下治疗重症肌无力围手术期护理[J].山西医药杂志，2013，42(6)：705-706.

[3] 李艳，王亚娟，刘丽君.胸腺瘤伴重症肌无力患者的围手术期护理[J].当代护士，2011，12(35)：36-38.

[4] 庞靖林，王宏利.胸腺瘤伴重症肌无力患者的围手术期护理[J].中国医药指南，2011，9(28)：16-18.

[5] 兰红.重症肌无力的围手术期护理[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(5)：159.

(收稿2015-03-12)

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1673-5110(2016)07-0140-02