韦氏眼科血证论治经验

李蔚为 韦企平

韦氏眼科血证论治经验

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燕京韦氏眼科作为现代中医眼科的重要流派之一，对眼科血证有自己的独特见解，本文介绍韦氏治疗眼科血证的一些经验。

韦氏眼科；眼科血证；传承

血证常见于临床各科，亦为眼科常见病症。眼与五脏六腑、经络、气、血、津液等关系密切，脏腑、经络、气血、津液功能失调而引起出血，或血运不畅，或瘀血内停的外、内障眼病，统称眼科血证。古籍文献中未有眼科血证之名，只有目衄、血灌瞳神、瘀血灌睛等名称〔1〕。古人受历史条件的限制，无法观察眼底的病况，只能对肉眼所能看到的前房积血、球结膜下出血等进行描述，对眼底出血等无法详细观察，自然对复杂的多病因的眼底血证的认识和辨证论治也受到影响。现代中医眼科借助多种高技术检查仪器扩展延伸了眼内望诊，辨病与辨证相结合，使理法方药更对症。现代各家中医眼科对眼底血证都积累了丰富的诊疗经验。韦氏眼科作为现代中医眼科的重要流派之一，对眼科血证有自己的独特见解，并在临证中常有“拨云见天”之功，我在临床跟师及学习韦氏眼科著作后略有心得，总结如下。

1 眼科血证分类

眼科血证范畴相当广泛，包括各种出血性疾病；血循环障碍，尤以微循环障碍所致的缺血，瘀血，出血，水肿等病理改变；炎症所致的组织渗出、变性、坏死或增生等为多。眼科血证一般分外眼血证和内眼血证。外眼血证包括眼睑、结膜的出血，出血性结膜炎，角膜血管翳等。内眼血证包括前房出血，玻璃体出血，视网膜静脉炎，视网膜静脉阻塞，高度近视性视网膜病变，糖尿病性视网膜病变，老年性黄斑变性，高血压性眼底出血，缺血性视神经病变等。

2 韦氏治疗眼科血证的特色

2.1 分期论治

韦氏治疗眼科血证遵循“急则治其标，缓则治其本”的基本原则。出血期，以止血为主，适当加入祛瘀药，以止血防瘀。瘀血期，出血已停，有瘀斑或无瘀血而微循环障碍，治以祛瘀为主，适当加入止血药，以祛瘀防复发出血。痰瘀互结期，有瘀血并杂渗出物、机化物等，或无瘀血但见渗出物、机化物、前膜等，以祛瘀除痰散结，适当加入止血药，以加快渗出物的吸收，又可防止再次出血〔2〕。

治疗眼科血证的不同阶段虽有止血、祛瘀、散结之别，但时刻要注意“善理血者必调其气”，注意气与血的关系。《温病条辨》有云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”“气为血之帅”，气行则血行，气滞则血滞，故在治疗过程中，重视运用理气益气之品，可助活血通络〔3〕。理气之品如木香、厚朴、豆蔻、佛手、柴胡、郁金、青皮、陈皮、香附、枳壳（实）、玫瑰花等；益气之品党参、白术、黄芪等。

2.2 审因论治

韦氏治疗眼科血证时除了止血、祛瘀、散结外，强调血证初期多属眼科急症、重症。首诊必须借助现代眼科光电仪器如检眼镜（包括直接和间接检眼镜）、眼科B超和必要的全身检查等尽量明确西医病名和病因，了解不同病程病情可能出现的不同病机变化，从而选择适宜的治疗原则和方药。

（1）因于热，血热妄行。有肝经郁热，治以清肝泻火、凉血止血为主，活血化瘀为辅，用瘀血灌睛方。有肝郁气滞，治以疏肝解郁、清热凉血，方用丹栀逍遥散；或凉血止血、清热降火为主，辅以活血行气，方用阿胶蒲黄散。但要注意，不可过分凉血止血，因“血得温则行，遇寒则凝”，亦凉血止血，辅活血化瘀，适当加理气之品。

（2）因于虚，虚火伤络或虚不统血。有心阴亏虚，阴虚火动，治以凉血养血，滋阴降火，方用滋阴降火四物汤；阴虚生火，反复出血，治以滋阴益气、活血行瘀、平肝明目，方用眼底出血三方或坠血明目饮。有肝肾阴虚，治以滋阴降火、平补肝肾为主，辅以凉血止血、清肝明目，方用知柏地黄汤。有脾虚不统血，治以健脾益气、养血止血，方用柴胡参术汤或归脾汤加减。有气阴两虚，反复出血，治以滋阴益气、活血行瘀、平肝明目。方用眼底出血三方。

（3）因于瘀，积血不散再出血。瘀血积久不化，治以活血化瘀为主，养血滋阴为辅，适当加理气、清肝、明目之品，方用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。有瘀血不化，反复出血，治以滋阴平肝、活血破瘀为主，辅以益气活血，方用坠血明目饮、眼底出血二方或眼底出血三方。

（4）因于外伤，络伤失血。脉络破损而血溢络外，血瘀气滞，治以养血活血、祛风止痛，方用除风益损汤加减，熟地易生地，凉血止血，白芍易赤芍，活血行瘀。韦氏认为单纯外伤出血，血量不多者，可伤后即用凉血散瘀或活血理气为治则，正如《血证论》所言：“凡治血者必先以祛瘀为要”，在外伤出血中恰可适用，而不必遵循同书中治血四法立论“止血，消瘀，宁血，补虚”之循规〔2〕。

3 常用方药

韦氏治疗眼科血证有十余首自己的经验方，10首古籍所载的常用方。经验方有眼底出血四方、瘀血灌睛方、泻火破瘀退赤方、活血芩连汤、丹栀四物汤、滋阴降火汤、滋阴降火四物汤、补气养血方、眼底出血二方、眼底出血三方、活血通络方等〔2〕。常用方有桃红四物汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、坠血明目饮、四物汤、知柏四物汤、除风益损汤、归脾汤等。韦氏治疗眼科血证的经验方中，注重“治病必求其本”，循本投方，用方既不失中医治病传统法度，又要突出眼病专科辨证特色，切忌有方无药，以方统法〔4〕。如治疗因于热者，以清肝火，泻心火，平肝热和凉肝血为先，方中用黄芩、黄连、栀子、石决明、决明子、菊花等治其本，再选加生地、丹皮、槐花、三七粉等凉血止血、活血化瘀之品。以此类推，临证圆融变通，加减化裁。

常用药有：（1）凉血止血药：白茅根、侧柏叶、生地、茜草、槐花、大蓟、小蓟等。（2）祛瘀止血药：三七、蒲黄、花蕊石等。（3）涩血止血药：仙鹤草、白芨、藕节等。（4）胶类止血药：阿胶、龟板胶、鹿角胶等。（5）炭类止血药：栀子炭、荆芥炭等。（6）活血化瘀药：当归、川芎、丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花、泽兰、牛膝、郁金、地龙、丝瓜络、路路通等。（7）祛痰散结药：半夏、浙贝、海藻、昆布等。（8）行气化痰散结药：陈皮、枳壳（实）、青皮等。（9）除湿化痰散结药：茯苓、薏苡仁、泽泻、苍术等。其中韦氏具有特色的是白茅根，剂量要重，一般25～30 g。槐花据药理研究能保持毛细血管正常的抵抗力，减少血管通透性，适合毛细血管脆性增强或高血压性动脉硬化所致眼底出血。白芨能补肺止血，适合青年人眼底出血。三七止血、活血化瘀，对大量出血和反复出血者，均为适宜，可用3～12 g。炒荆芥入血分，止血涩血的同时还清血热。苏木活血祛瘀，消肿止痛，适合眼底陈旧出血、渗出、水肿、机化。

4 病案举例

病例1：宫某，女，69岁，2013年8月1日初诊（韦企平医案）。

主诉：双眼视物不清5年，视力明显下降4个月。病史：患者5年前自觉双眼先后出现视物不清，有淡灰固定阴影，曾在某医院诊断为双眼年龄相关性黄斑病变，予双眼玻璃体腔注射Avastin 2次治疗，效果不佳，遂不再治疗。2013年4月开始视力明显下降，曾在外院做荧光素眼底血管造影检查及光学相干断层扫描，均诊断为左眼年龄相关性黄斑变性（湿性），右眼黄斑病变，并提示有视网膜色素上皮脱离。眼科检查:视力右眼0.5，矫正不提高；左眼0.12，矫正不提高。眼压（双）12 mmHg。双眼前节正常，晶状体前后囊下皮质不均匀混浊，双眼底视盘边界清颜色正常，右黄斑区色泽灰暗不均，有浅黄机化斑，未见出血，左眼黄斑散在不规则出血及掺杂色素增生或紊乱。因诊断明确，未做特殊检查。平时易疲劳，纳眠可，二便调，舌淡，舌苔薄腻，脉弦细。诊断：双眼年龄相关性黄斑病变（右眼陈旧期，左眼湿性活动期）。辨证：肝肾不足，气虚痰瘀互结。治法：滋补肝肾，益气化瘀利湿。处方：生黄芪30 g，夏枯草10 g，炒白术20 g，当归10 g，丹参10 g，茯苓15 g，鸡内金10 g，浙贝母15 g，白茅根20 g，三七粉6 g，陈皮10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，决明子10 g。水煎服30剂。二诊：2013年8月29日，自觉服药后视物清晰些。眼科检查：矫正视力右0.6，左0.2，左眼底出血部分吸收。近日较疲劳，余无不适。治则：益气活血兼燥湿。处方：生黄芪30 g，炒白术20 g，茯苓15 g，丹参15 g，枳壳15 g，浙贝母15 g，陈皮10 g，三七粉6 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，决明子10 g。水煎服30剂。三诊：2013年9月26日复诊，视力右0.8，左0.25，左黄斑区仅残存点状出血，偏颞上散在硬性渗出，右眼底无变化。近日大便偏干。原方加火麻仁6 g。末诊：2013年10月24日，患者自感视物清晰，未诉不适。检查矫正视力右0.8，左0.4，眼底左眼黄斑区出血吸收，色素不均，右眼黄斑区色素紊乱。复查OCT，双黄斑区原色素上皮脱离恢复，左眼未见新生血管。

按：患者平时易疲劳，加之年老，肝肾不足，脾虚气亏，气血生化不足，津液输布无权，使目失所养，水湿上泛。证属肝肾不足，气虚痰瘀互结，故以滋补肝肾，益气化瘀利湿治法取效。因本病黄斑区有水肿、渗出，故用生黄芪、炒白术、茯苓益气健脾利湿消肿，又生黄芪、三七粉，既可补气强身，有助消除疲劳，又可加快消散郁结，扶正祛邪〔5〕；枸杞子、女贞子、决明子滋补肝肾明目，以助黄斑感光细胞恢复；白茅根凉血止血，当归、丹参养血活血；夏枯草、鸡内金、浙贝母合用可散结消肿，有助眼底黄斑区机化增生病灶的消除。对于这类黄斑水肿同时有出血和渗出的，韦氏强调应从痰瘀论治，并要痰瘀同治，在健脾利湿的基础上化痰散瘀〔6〕。

病例2：王某，男，56岁，2013年8月29日初诊（韦企平医案）。

主诉：右眼视力下降2个月，加重4天。病史：患者2个月前右眼视力突然下降，在某医院诊断为“右眼玻璃体积血”，给予止血药治疗，症状好转。4天前又忽然感右眼前云雾样黑影舞动，仰视在上，俯视在下，跟随而动，视物不清，再次服用止血药治疗，视力无明显改善。检查：视力右眼0.3，左眼1.0，散瞳后右眼玻璃体内可见血性混浊，眼底较模糊，可见颞上支静脉迂曲怒张，伴随火焰状、片状出血。伴口苦咽干，烦躁易怒，大便干结，舌红苔薄白，脉弦。既往：否认高血压、糖尿病史。诊断：右眼颞上分支静脉阻塞，右眼玻璃体积血。辨证：肝郁气滞，脉络瘀阻。治则：清肝解郁，凉血化瘀。处方：白茅根25 g，旱莲草15 g，蒲黄炭15 g，牛膝15 g，苏木15 g，红花15 g，枳壳12 g，30剂，颗粒剂冲服，日2次。二诊：2013年9月26日，自觉视力明显进步，情绪较前稳定，口苦减轻，口燥咽干。检查：右眼视力0.4，玻璃体积血大部分吸收，但仍可见条索状混浊。2013年9月26日荧光素眼底血管造影显示右眼视网膜颞上分支静脉充盈延缓，颞上方视网膜可见大片无灌注区，阻塞静脉远端可见侧支形成，颞上方视网膜新生血管及机化组织呈现强荧光。诊断：右眼视网膜颞上分支静脉阻塞并发新生血管。治疗予以播散性光凝毛细血管无灌注区。患者病久伤阴，口燥咽干，故原方加知母12 g，加强滋阴降火，30剂，颗粒剂冲服。三诊：2013年10月24日，右眼视力0.6，自觉口干，眼底出血部分吸收。方药：白茅根25 g，旱莲草15 g，槐花12 g，牛膝15 g，赤芍12 g，丹参15 g，枳壳12 g，苏木15 g，决明子15 g，生地20 g，桔梗12 g，炒白术15 g。患者自服此方2个月。末诊：2013年12月26日，复查右眼视力0.8，眼底出血基本吸收，颞上分支静脉有白鞘，阻塞支静脉远端小分支呈白线状改变，颞上视网膜可见均匀的光凝斑，病灶区可见机化增殖膜。

按：本例患者平素性情急躁易怒，致使肝气横逆上冲，疏泄失职，目内气血不畅，气滞血瘀，脉络瘀阻而血溢脉外，引起眼底出血。眼底积血日久未消，瘀血未去，新血不生，络脉瘀阻，血脉不通而致反复出血。《血证论》指出：“凡离经之血，就是瘀”，“故凡血证，总以祛瘀为要”。治疗本病例之反复玻璃体出血，单纯祛瘀恐引起再次出血之虞，故宜凉血止血与活血祛瘀并用，方中白茅根、蒲黄炭凉血止血；旱莲草养血活血，凉血滋阴；牛膝活血又善引血下行，兼能补肝肾，各期出血均可选用；枳壳疏肝理气，清肝解郁，导滞散结；红花活血化瘀，苏木行血破瘀，善治陈旧之瘀，红花性温，苏木性凉，两药合用，祛瘀生新，引血归经，尤宜于瘀血滞结日久不消者。眼底出血部分吸收后，瘀滞渐行，遵《景岳全书》说“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”方中桔梗开宣肺气，载药上行，与枳壳相配，则一升一降，调达气机，使气血升降和顺〔7〕。用炒白术益气养血，行气活血，扶正祛邪，调整机体气血功能，行气而不耗气。气机不畅，郁而不行，易于化热生火，酌伍清热泻火之品，用决明子清泻肝火，又能润肠通便。理气药大多辛温香燥，易于耗气伤津，助热生火，配伍生地滋阴清热养血以制其偏，理气而无伤阴之弊。全方合用气血同治，升降有序，使瘀去而不伤正，血止而不留瘀，标本兼顾。

总之，韦氏治疗眼科血证，始终贯穿气血理论，从气、血与眼的关系出发，调和气血的升降，标本兼治，这也是韦氏运用气血学说辨证施治的学术特色之一。

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Wei’s TCM ophthalmology treatment in the Department of Ophthalmology blood experience

LI Wei- wei,WEI Qiping.Gulou TCM Hospital of Beijing 100009,China

Wei’s TCM ophthalmology as one of the important genre of modern ophthalmology of traditional Chinese medicine,the ophthalmic blood syndrome have their own unique insights,this paper introduces some experience of the Wei’s TCM ophthalmic blood syndrome.

Wei’s TCM ophthalmology;ophthalmic blood;inheritance

R77

B

1002-4379（2016）02-0119-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.016

基金来源：燕京韦氏眼科流派传承工作室（LPGZS2012-02）

1北京市鼓楼中医医院，北京100009

2北京中医药大学东方医院

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com