胸痹心痛证治源流探析

上海市中医文献馆(上海，200020)

徐立思

胸痹心痛证治源流探析

上海市中医文献馆(上海，200020)

徐立思

胸痹心痛病是临床常见心系病证之一，最早见于《内经》。《金匮要略》明确了胸痹心痛的概念和病机，奠定了辨证论治方法。金元时期，在辨证和治法上有诸多补充，但在心痛的含义和辨治上与胃脘痛、腹痛有所混淆。明清以后，对其混淆又有进一步鉴别区分，辨治更趋完善。

胸痹心痛 辨证论治 源流

胸痹心痛是临床常见病证之一，是以心胸部疼痛为主要症状的一种病证，随着现代社会疾病谱的改变，该病有逐渐增加的趋势，是中老年人常见心系病证之一。自先秦时期以来，历代医家通过长期的临床观察和实践，逐渐完善了胸痹心痛病的发病规律和辨证要点，总结了丰富的临床诊治经验。现对胸痹心痛病的历代证治源流作一分析。

胸痹心痛病变部位考

胸痹心痛的记载最早见于《黄帝内经》，《灵枢·本藏》曰：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆。”对于“胸痹心痛”的涵义，《内经》并未详言。许慎《说文解字》对“胸痹”作了阐释：“匈，声也……胷，匈或从肉。”“痹，湿病也。”段玉裁注曰：“匈，膺也……膺自其外言之，无不当也。匈自其中言之，无不容也。”由此可见，秦汉早期认为胸痹是指整个身体体腔的痹阻湿病，并不单指胸腔疾病。《杂病广要·身体类·胸痹心痛》认为：“胸痹、心痛，其病如二而一，均是为膈间疼痛之称。胸痹轻者仅胸中气塞，心痛重者为真心痛。”两者在发病部位和病因病机上相一致，因此往往合称为“胸痹心痛”。

胸痹心痛历代病因病机演变

1.秦汉时期——探索病机，阳微阴弦

对于胸痹心痛的病因病机，早在秦汉时期的《内经》就有论述。《素问·刺热论》中说：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”《素问·六元正纪大论》则说：“水郁之发……民病寒客心痛，腰椎痛，大关节不利。”可见导致心痛的病因有寒有热，但病机总是邪阻脉络，不通则痛。东汉末年张仲景最早确立了胸痹心痛的概念、病因病机及辨证论治方法。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”张仲景认为胸痹的病位在上焦，病机为“阳微阴弦”。

2.唐宋时期——兼症分类，心胃混谈

在隋唐早期，多数医家尊崇张仲景《金匮要略》对胸痹心痛的核心思想。如《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”[1]383“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”[1]624《备急千金要方·心脏·心腹痛第六》也认为：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹。”[2]《太平圣惠方·治胸痹心背痛诸方》则认为：“夫胸痹心背痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气，积聚在内，上攻胸中，而乘于心。正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不和，邪正相击，故令心背彻痛也。”[3]由此可见，在唐宋早期，医家多尊崇张仲景“阳微阴弦”的思想，认为阳气虚弱、阴乘阳位、胸阳不展是胸痹心痛的主要病机。同时，诸多医家以胸痹心痛为纲，以其兼症为目，按不同的伴随症状分类辨治，如“胸痹”、“胸痹噎塞”、“胸痹短气”、“胸痹心下痞坚”、“胸痹心背痛”等等。自朱丹溪《丹溪心法·心脾痛》有云“心痛，即胃脘痛”，后世医家多将心痛与胃脘痛或腹痛混为一谈，虽言心痛，但其症状描述和处方用药多针对脾胃。

3.明清时期——辨正先贤，发展创新

明清时期，诸多医家对心痛和胃脘痛的鉴别付出了很大努力，对胸痹心痛的内涵及其与其他病证的区别作了很多探讨，使心痛和胃脘痛有了较为明晰的界限，王肯堂明确指出：“心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？历代方论将二者混同叙于一门，误自此始。”并在前人的基础上对病因病机作了补充：“有病久气血虚损，及素作劳羸弱之人，患心痛者，皆虚痛也。”提出气血不足，心脏鼓动无力，络脉瘀滞，包络失养也可导致胸痹心痛，即“不荣则痛”。《症因脉治》指出胸痹的病因为：“饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”[4]114内伤胸痛的病因则包括：“七情六欲，动其心火，刑及肺金，或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣。”[4]79《医碥·杂症·胸痛》则认为：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多。”[5]因此，明清以降，医家进一步发展了胸痹的病因病机，扩充了两纲六辨和气血辨证，病机除了“阳微阴弦”外，还包括气滞、痰浊、血瘀、气血不足等。

胸痹心痛历代治法演变

1.秦汉时期——确立大法，温阳为要

在治法方药方面，《内经》首创针灸治疗心痛，并列举了五脏心痛的治则治法。东汉张仲景最早确立了胸痹心痛的辨治方法，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”这些论述确立了通阳泄浊和温阳散寒是胸痹心痛的主要治法，用药主要立足于瓜蒌、薤白通阳宣痹和附子、乌头温阳散寒两个不同层面。

2.唐宋时期——治法丰富，活血开窍

唐宋时期，由于对胸痹心痛病因病机的进一步认识，临床观察也更为细致，对内因发病学说更为重视，在治疗方法上也进行了多方面的探索，活血化瘀、芳香温通等治法的运用，药粥、药酒等食疗方法丰富了胸痹心痛的诊治。如孙思邈《备急千金要方》在治疗胸痹心痛时创制了细辛散、蜀椒散、茯苓汤、熨背散等，治法多为温通散寒、化痰逐饮。但在当时用药温热的背景下，孙思邈还是补充了气血双补法，方用当归、芍药、黄芪、人参、甘草。除了方药之外，还有灸法和用熨背散外治法，丰富了临床的治疗手段。《太平圣惠方》明确提出“气血虚弱”是胸痹心痛的内因，饮食不节、肾气不足、精神情志等因素均会诱发胸痹心痛。同时在治疗上会选用活血化瘀药，如丹参、川芎、当归、莪术等。《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》治疗厥心痛时甚或加入破血逐瘀的三棱、莪术、没药、血竭、桃仁、丹参等药。宋代医家已开始广泛运用芳香温通法治疗胸痹心痛，如《太平圣惠方》将高良姜、附子、桂心、乌头等辛温药物与麝香、木香等芳香药物合用，治疗卒心痛。《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸，方中运用青木香、檀香、安息香、沉香、丁香、苏合香、香附等一派辛香温通之品，至元代危亦林独具慧眼，将其从治气门移至心痛门，治疗卒暴心痛，对后世影响甚大，沿用至今。

3.明清时期——气血兼顾，攻补并举

王肯堂和王清任论述和发展了活血化瘀法在胸痹心痛证治中的作用，《证治准绳·杂病·心痛胃脘痛》中云：“死血作痛，脉必涩，作时饮汤水下或作呃，壮人用桃仁承气汤下，弱人用归尾、川芎、牡丹皮、苏木、红花、玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麦芽、穿山甲之属，煎成入童便、酒、韭汁，大剂饮之，或失笑散。”[6]《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》曰：“胸疼在前面，用木金散可愈；后通背亦疼，用栝蒌薤白白酒汤可愈。在伤寒，用栝蒌、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止。”[7]陈士铎和林珮琴都认为心痛病证当分寒热，《辨证录·心痛门》云：“夫真心痛，原有两症，一寒邪犯心，一火邪犯心也。[8]”《类证治裁·心痛论治》云：“《经》之论厥心痛，以诸痛皆肝肾气逆上攻致之，但分寒热两种。寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴心痛，脉沉细，术附汤。热厥心痛者，身热足厥，烦躁心痛，脉洪大，金铃子散、清郁汤。凡暴痛非热，久痛非寒，宜审。”[9]以上两个医家均把胸痹心痛分为寒热两类：寒证多属阳气虚弱，重者为心阳欲脱，故用参附汤、四逆汤回阳救逆；热证多因痰郁化热，故用清化痰热之剂。李用粹《证治汇补》确立了心痛的治疗大法，即“初病宜温宜散，久痛宜补宜和”，强调治疗心痛当分虚实。“如病后羸弱，食少体虚，因劳忍饥而发，手按痛缓者，治宜温补”，“作劳之人，胸痛引背，食少倦怠，遇劳频发，此为脾肺俱虚，宜培补元气。”[10]此外，除了内治法，亦有许多医家发明了外治法或各种食疗来治疗胸痹心痛。如唐代孙思邈用熨背散外敷背部治疗“胸背疼痛而闷”。孟诜《食疗本草》云：“胸痹，心中急痛如锥刺，不得俯仰，自汗出；或痛彻背上，不治或至死：可取生韭或根五斤，洗，捣汁灌少许，即吐胸中恶血。”[11]汪昂《本草易读》用薏苡仁粥“治久风湿痹，水肿胸痹，筋挛等症。”[12]极大地丰富了胸痹心痛病的临床治疗方法。

综上所述，历代医家对于胸痹心痛的病位、病因病机和治法方药百家争鸣，各抒己见，其肇始于《内经》，奠基于仲景，争鸣于金元，完善于明清，不仅具有较为完整的理论体系，且积累了丰富的治疗经验，其辨治思路仍可供当今临床所参鉴。

[1] 南京中医学院．诸病源候论校释[M]．北京：人民卫生出版社，2009：383,624．

[2] 唐·孙思邈．备急千金要方[M]．北京：中医古籍出版社，1999：397，405．

[3] 宋·王怀隐．太平圣惠方[M]．北京：人民卫生出版社，1958：1288．

[4] 明·秦景明．症因脉治[M]．上海：上海卫生出版社，1958：79，114．

[5] 清·何梦瑶．医碥[M]．上海：上海科学技术出版社，1982：192．

[6] 陆拯．王肯堂医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，1999：132．

[7] 清·王清任．医林改错[M]．北京：中国中医药出版社，1995：24．

[8] 清·陈士铎．辨证录[M]．北京：人民卫生出版社，1989：97．

[9] 清·林珮琴．类证治裁[M]．北京：人民卫生出版社，2005：367．

[10] 清·李用粹．证治汇补[M]．上海：上海卫生出版社，1958：342．

[11] 唐·孟诜．食疗本草[M]．北京：人民卫生出版社，1984：144．

[12] 清·汪昂．本草易读[M]．北京：人民卫生出版社，1987：245．

Analysis on Origin of Treatment Based on Syndrome Differentiation for Chest Pain and Stuffiness

XU Li-si

(Shanghai Literature Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China)

As initially mentioned inHuangDiNeiJing, chest pain and stuffiness is one of most common heart-organ disease. InJinGuiYaoLue, there have been concrete conception and pathogenesis, which laid the foundation of its syndrome differentiation and therapy. During the period of Jin and Yuan dynasties, more supplements were added into the same area. However, there have been confusion on the nature of chest pains and its syndrome differentiation with stomach pain and abdominal pain. After the Ming and Qing dynasties, its confusion were continued to be distinguished with more systematic syndrome differentiation and therapy.

chest pain and stuffiness; syndrome differentiation and therapy; origin

上海市卫生和计划生育委员会科研课题“上海市中医文献馆馆员论著整理与研究”(编号：20154Y0164)

R256.22

A

1006- 4737(2016)06- 0007- 03

2016- 07- 28)