儿童腹泻病的诊断及实验室检查

毛桂龙　杨丽琪

（1.北京京都儿童医院儿内科，100085；2.辽宁省抚顺矿务局总医院儿科）



儿童腹泻病的诊断及实验室检查

毛桂龙1杨丽琪2

（1.北京京都儿童医院儿内科，100085；2.辽宁省抚顺矿务局总医院儿科）

【摘要】文章介绍儿童腹泻病的诊断、鉴别诊断和实验室检查。

【关键词】腹泻病；儿童；诊断；鉴别诊断；实验室检查

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.003

1　诊断与鉴别诊断

必备条件：大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。辅助条件：大便次数比平时增多，≥3次/d。第一条必须具备，第二条辅助条件，只要大便性状异常，1次/d也算；如果大便性状是正常的，即使大便＞3次/d也不算。临床上通常根据家长和看护者对患儿大便性状改变和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状可以作出临床诊断。根据患儿粪便形状、粪便的肉眼和镜检所见，发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样腹泻（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便（约占30%）多为侵袭性细菌感染。对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。从临床诊治需要考虑，可根据便常规有无白细胞将腹泻分为两组。

1.1便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。①“生理性腹泻”，多见于＜6个月婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病，如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行便酸度、还原糖试验等加以鉴别。

1.2便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，需与下列疾病鉴别。①细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。②坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热。病初黄色稀便或蛋花汤样便，潜血强阳性，逐渐出现便暗红色糊状或赤豆汤样血水便，重症可出现休克，腹部X线检查小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽及肠壁积气等。③阿米巴痢疾：典型患儿急性腹泻伴腹痛，也可伴里急后重，黏液脓血便，呈褐色果酱样便，日排便10余次至数十次。暴发流行时可表现起病急骤、中毒症状重、脱水电解质紊乱，甚至休克。一般患儿大便中白细胞较少，但有大量红细胞，可查到阿米巴滋养体，无明显全身中毒症状。

2　实验室相关检查

患儿常以呕吐、腹泻、发热等为主诉就诊，完善相关检查有助于明确病因，并能为治疗提供指导性依据。

各级医院医疗条件存在一定差距，实验室检查项目也有所差距。如有检查条件，应尽可能完善血常规、便常规、便潜血试验、尿常规、血气分析、肝肾功能及血清离子检查，且便镜检及病毒、寄生虫检测、细菌培养等对病原的确定，对疾病的治疗有指导性作用。对中、重度脱水的患儿应尽量行血电解质检查和血气分析。

需要注意的是，血常规作为最基本的血液检查，一直以来成为医生判断感染类型的基本依据，而在腹泻病治疗中，抗生素的应用也一直存在争议。需要强调的是，呕吐及腹泻较重的患儿，由于肠道炎症反应及肠道剧烈蠕动的应激刺激，会使白细胞总数及中性粒细胞反应性增高，这并不能作为患儿细菌感染的绝对证据。临床中许多病毒感染所致腹泻的患儿，有明显呕吐和腹泻症状者，在起病第1天检查血常规，白细胞总数及中性粒细胞比例就会有明显升高。在治疗过程中，即使未使用抗生素，当呕吐及腹泻症状明显缓解后，白细胞及中性粒细胞则会明显降低，甚至完全恢复正常。这都说明，血常规不能完全作为判断有无细菌感染的直接证据。

现已有对炎症反应及细菌毒素较敏感的相关实验室检查，临床常用的有C反应蛋白检查及降钙素原（细菌毒素）检测，对判断病原体有很大帮助。

对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查：①便常规、肠道菌群分析、便酸度、还原糖和细菌培养；②十二指肠液检查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收能力，测定十二指肠液的脂酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵检测；③小肠黏膜活检是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法。必要时还可行蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、X线、结肠镜等检查综合分析判断。

【中图分类号】R725

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）04-0005-02

收稿日期：（2016-01-26）