慢性心力衰竭病人的基层管理

单海燕　祁慧萌　张慧　赵心　韦晓洁　刘骜　于晓松

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院全科医学科



慢性心力衰竭病人的基层管理

单海燕祁慧萌张慧赵心韦晓洁刘骜于晓松

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院全科医学科

【摘要】慢性心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和病死率均逐年增长的心血管疾病，心力衰竭的预防、基层管理和治疗已经成为我国主要和逐渐增长的公共卫生问题。目前，大多数心力衰竭病人得不到长期、科学、规范、全方位的治疗，针对上述问题，国内外学者提出了慢性心力衰竭的疾病管理模式，文章就慢性心力衰竭的基层管理进行介绍。

【关键词】慢性心力衰竭；健康教育；生活质量；基层管理

目前，尽管医疗技术有了很大的发展，心力衰竭的疗效也有了一定的提高，但其预后仍较差［1］。各年龄段心力衰竭病人住院期间病死率均在10%左右，尽管必须遵循药物治疗原则，然而很多治疗心力衰竭的药物是不必要的，尤其是在基层医院，由于病人文化素质较低，对自己的症状、体征及饮食等不重视，长期治疗的依从性差；而基层医生由于工作量大，疲于应对日常繁琐的临床事务，疏于对门诊和住院的心力衰竭病人进行健康教育，缺少心力衰竭基层管理理念，对出院后的病人没有进行规范管理，导致病人反复发作，反复住院［2］。而分级诊疗制度的实施，上级医院以收治疑难病和高技术含量疾病为主，这使影响周转和占据医疗资源的慢性疾病病人更多的被滞留在基层医院。慢性心力衰竭病人成为基层医院心内科病房反复住院次数最多、压床时间最长的一组病人，因此，对慢性心力衰竭病人进行科学的基层管理，可提高其生活质量，降低再住院率和病死率。

1　定义和临床状况评估

1.1定义 任何原因引起的初始心肌损伤，导致心脏结构或功能变化，伴心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征称为心力衰竭［3］。

1.2可疑心力衰竭的认识和处理 有下列状况应列为可疑心力衰竭：①有明确的可导致心力衰竭器质性心脏病或危险因素，如各种类型的冠心病、长期的高血压、心瓣膜病（风湿性或老年钙化性）、心肌病等；②近期出现运动耐量明显降低，而无可解释的原因；③明显的疲劳乏力，且呈进行性加重，且无可解释的原因。此时应行进一步的临床检查，以发现是否存在肺淤血、轻微下肢水肿（或体重增加）等液体潴留症状。脑钠肽（BNP）/氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测对诊断具有一定的价值，其水平显著升高有助于心力衰竭的诊断，如在正常范围则可基本排除心力衰竭［4］。

1.3早期心力衰竭的诊断和处理 除上述可疑心力衰竭中提到的3条线索外，出现下列情况应考虑为早期心力衰竭：①心率较平时明显增加10～15 次/min；②睡眠高枕和（或）夜间阵发性呼吸困难；③两肺底有细湿啰音，提示肺淤血；④出现附加心音，如第3心音或第4心音，并形成奔马律。此时测定BNP/NT-proBNP有助心力衰竭的诊断。

1.4慢性收缩性心力衰竭的诊断 有下列情况可作出明确诊断：①有心力衰竭的主要症状，如气急；②有心力衰竭的主要体征，如下肢及全身水肿，体重明显增加；③左室射血分数（LVEF）＜40%，伴左心室和（或）全心明显增大；④BNP/NT-proBNP水平显著升高。

1.5舒张性心力衰竭的诊断 应从以下3个方面来综合分析。①有舒张性心力衰竭的临床表现：有心力衰竭的症状和体征；LVEF≥45%，左心室和全心不大；存在心脏结构性改变的证据，如左心房增大、左心室肥厚或心肌梗死。②符合舒张性心力衰竭病人基本的流行病学特点：大多数为老年病人、女性，有长期高血压病史或心力衰竭病因（高血压）。此外，部分病人伴有心房颤动、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或脑卒中。③BNP/NT-proBNP轻至中度升高。一般而言，BNP/NT-proBNP的升高水平，舒张性心力衰竭低于收缩性心力衰竭、老年人低于较年轻病人。但绝大多数舒张性心力衰竭病人的升高水平应超过“灰色区域”。如BNP/NT-proBNP水平正常，一般不作出舒张性心力衰竭的诊断。

1.6心力衰竭严重程度的评估

1.6.1临床状况评估 下列几项常见指标均应行动态监测，如LVEF、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、BNP/NT-proBNP、6分钟步行距离。这些指标也有助于心力衰竭病人严重程度危险分层和预后评估。换而言之，LVEF显著低、NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级、BNP/NT-proBNP显著升高、6分钟步行距离显著缩短者，其心力衰竭程度较严重，危险程度高、预后差。这些病人心脏性猝死和再住院率也显著增高。

1.6.2心力衰竭阶段划分评估 阶段A：仅有心力衰竭的危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病等。阶段B：不仅有危险因素，而且存在心脏结构性改变的证据，如左房增大、左心室肥厚或心肌梗死等。阶段C：出现心力衰竭的症状和体征。阶段D：属心力衰竭的终末期状态，其特点是常规药物治疗已不能缓解症状，需采用静脉途径给予各种血管活性药物，或应用器械辅助治疗技术，如主动脉内球囊反搏（IABP）、血液超滤、机械辅助呼吸、左室辅助装置等。

1.7治疗效果的临床评估 可采用下列两种方法。①临床状况改善程度，包括症状和（或）体征、LVEF、NYHA分级、心脏大小和左室收缩末/舒张末容量，以及6分钟步行距离。治疗后这些指标全部或大部分得到改善，提示治疗有效。②BNP/NT-proBNP动态监测，治疗后较治疗前降幅＞30%，提示治疗有效。不过，这一方法仍有争议，迄今的临床试验结果并不一致。但笔者认为，此方法仍可以采用，在实际临床工作中增加一种评估方法，比单一评估效果更好，而且，研究也表明，治疗后临床状况的改善与总体预后（包括死亡、再住院、猝死等）并不完全一致。

2　心力衰竭治疗的药物管理

2.1收缩性心力衰竭（NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级） ①可降低病死率和改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和伊伐布雷定。②可改善临床症状并适合长期应用的药物：利尿剂和地高辛。③因缺乏有益证据而不推荐应用的药物：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）和口服抗凝药物。④因有害而不能应用的药物：噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂（主要为硝苯地平及非二氢吡啶类钙拮抗剂）、非甾体类抗炎剂（包括环氧化酶-2拮抗剂）。此外，ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者不能联合应用。

2.2舒张性心力衰竭 目前，尚无证据表明对收缩性心力衰竭有效的药物，也可以改善舒张性心力衰竭病人的预后。舒张性心力衰竭的主要治疗方法：①应用利尿剂消除液体；②积极降压治疗（降至＜130/80 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa）；③伴房颤者宜适当降低心室率，可应用β受体阻滞剂和地高辛，与收缩性心力衰竭不同，必要时也可以加用非二氢吡啶类钙拮抗剂；④老年病人且心室率偏快（≥70次/min）可加用β受体阻滞剂［5］。

3　心力衰竭的治疗途径

慢性心力衰竭应按步骤治疗。第一步：凡有液体潴留者，应使用利尿剂，直至病人处于“干重”状态。第二步：加用ACEI或β受体阻滞剂，前者适用于血压偏高者，后者可先用于心率≥70次/min、基础疾病为冠心病者。第三步：联合使用ACEI和β受体阻滞剂。第四步：加用醛固酮受体拮抗剂，如疗效仍不满意，且基础心率≥70次/min，可加用伊伐布雷定；不能耐受β受体阻滞剂者，亦可使用伊伐布雷定替代。第五步：考虑行器械治疗，如心脏再同步化治疗（CRT），适用于经上述标准和优化药物治疗（通常需3～6个月）效果仍不满意，且QRS波显著增宽或伴左束支传导阻滞（LBBB）病人。

4　心力衰竭病人的康复治疗

适宜的康复治疗可提高心力衰竭病人的生活质量，改善预后。主要包括两方面内容：采取良好的生活方式和适当的运动锻炼；心内科和康复科医师应联合为心力衰竭病人制订个体化康复治疗方案，长期坚持，循序渐进，必有收获［6］。

5　心力衰竭病人的教育

临床研究和临床实践均表明，良好的病人教育，可明显提高治疗效果，并有助于改善其预后。要求主管医师给予心力衰竭病人20～30 min的解释和指导，应让其充分了解病情、心力衰竭相关的基本知识，以及在一些情况下可自行作出的处理。

5.1心力衰竭的基本症状和体征 了解心力衰竭加重时可能会出现的常见临床表现，如疲乏加重、活动耐受性降低、气急加剧、静息心率增加10～20次/ min、水肿（尤其下肢）加重、体重增加等。因此，病人每天应称量并记录体重，测量心率和血压［7］。

5.2自行调整基本治疗药物的方法 出现上述心力衰竭加重征象，或3～5 d内体重增加2～3 kg，应增加利尿剂的剂量；清晨静息心率≥70次/min，可适当增加β受体阻滞剂的剂量，应维持心率在55～60次/min；血压如呈下降趋势，或≤120/70 mm Hg，则常用药物，如ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂等均不宜加量。

5.3知晓应避免的情况 如体力活动过度、情绪激动或精神紧张、各种感染（如感冒和呼吸道感染）、摄盐和饮水过多、不遵从医嘱擅自停药、减量或加用其他药物（如非甾体类抗炎剂、激素、抗心律失常药物等）。

5.4知晓应立即去就诊的情况 持续性心力衰竭加重、体重增加、血压增高或降低、心率加快或过缓、心脏节律显著改变（如从规则转为不规则，或从不规则转为规则、出现频发的早搏等）。

6　心力衰竭的系统管理

应将医院的专科诊治、社区医师的观察随访，以及病人及家庭的日常管理充分结合起来，随着技术水平的提高和医疗体制改革的完善，将远程、遥测、电话和网络等方法结合在一起，形成一个规范、全天候的管理体系，给予心力衰竭病人密切和无微不至的关怀和帮助。

综上，慢性心力衰竭病人的基层管理是一项繁琐而工作量又较大的工作，但却是一个可以改善慢性心力衰竭病人生理功能、心理功能、社会功能，提高其生活质量的非常重要的手段。

参考文献：

［1］ 钱俊峰，姜红，葛均波．我国慢性心力衰竭流行病学和治疗现［J］．中国临床医学，2009，16（5）：632-634．

［2］ Roger VL. Epidemiology of heart failure［J］. Circ Res， 2013，113（6）﹕ 646-659.

［3］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1085．

［4］ 覃秀兰．B型钠尿肽在心力衰竭类型鉴别诊断中的应用价值［J］．中外医学研究，2014，12（11）：47-48．

［5］ 赵淑青．强化认知、行为干预对居家慢性心力衰竭患者效果观察［J］．社区医学杂社志，2011，9（14）：36-37．

［6］ Okonko DO， Shah AM. Heart failure﹕ mitochondrial dysfunction and oxidative stress in CHF［J］.Nat Rev Cardiol， 2015， 12（1）﹕ 6-8.

［7］ Gotsman I， Keren A， Lotan C， et al. Changes in uricacid levels and allopurinol use in chronic heart failure﹕association with improved survival［J］. J Card Fail， 2012， 18（9）﹕ 694-701.

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通讯作者：于晓松，Email：xsyu@mail.cmu.edu.cn

【中图分类号】R54

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）04-0010-04 doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.006

收稿日期：（2016-02-26）