小切口股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折

周跃江 包洪卫 王海红 程彦骁

(江苏省靖江市人民医院骨一科，靖江 214500)

·临床研究·

小切口股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折

周跃江*包洪卫 王海红 程彦骁

(江苏省靖江市人民医院骨一科，靖江 214500)

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)小切口治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。 方法 2011 年1 月～2014 年8 月使用骨科牵引床，闭合复位165例股骨粗隆间骨折，在大粗隆近端做长约3 cm小切口，于大粗隆内侧壁开孔扩髓后插入PFNA主钉，调整主钉深度及螺旋刀头孔的前倾角，安装螺旋刀头及远端锁钉，固定骨折。 结果 手术时间为25～45 min，平均38 min；术中出血量50～150 ml，平均80 ml；术后61 例接受输血，输红细胞1.5～5 U，平均2.8 U。165例随访8～24个月，平均10个月，骨折愈合时间3～6个月，平均4个月；术后颈干角丢失：Evans分类Ⅰ型1度0例，Ⅰ型2 度0例，Ⅰ型3度3例，Ⅰ型4 度11例，Ⅱ型 2例。1 例术后2个月时出现主钉断裂，重新更换PFNA及骨折处植骨后5个月因心脏病死亡；1 例术后9个月骨折不愈合，到其他医院治疗。均未发生下肢深静脉血栓，股骨头未发生螺旋刀头切出。165 例术后6 个月患肢Harris髋关节评分：优107 例，良53 例，差5 例，优良率97.0%(160/165)。 结论 采用PFNA小切口治疗老年股骨粗隆间骨折，具有固定可靠及恢复快的特点，适合所有类型的股骨粗隆间骨折，但需要注意术后隐性失血的问题。

小切口； 老年患者； 股骨近端防旋髓内钉； 股骨粗隆间骨折

老年患者除骨质疏松外，常有心血管系统、呼吸系统及内分泌系统的疾病，如何设计手术方案，减少麻醉、手术创伤对老年患者的影响是治疗股骨粗隆间骨折，保证患者安全度过围手术期的重中之重。减少手术创伤，缩短手术时间显得尤为必要。治疗股骨粗隆间骨折的手术方法较多，闭合复位微创髓内钉固定有生物力学和技术方面的优势，已成为目前临床常用的方法[1]，该方法虽具有创伤小、手术时间短、术中出血少、下地活动早等优点[2]，但术后隐性失血量较大，常会发生严重的贫血，需要积极预防和治疗[3]。2011 年1 月～2014 年8 月我们采用小切口使用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)闭合复位内固定股骨粗隆间骨折189 例，其中165 例获得随访，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组165 例，男 76例，女89例。年龄60～96岁，平均77岁。致伤原因：行走时跌倒132例，车祸27例，高处坠落6例。受伤至手术时间1～7 d，平均3 d。Evans分类：Ⅰ型1度 35例，Ⅰ型2度16例，Ⅰ型3度 32 例，Ⅰ型4 度 67例，Ⅱ型 15 例。合并老年性慢性支气管炎、肺气肿67 例，原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病101例，糖尿病83例。

病例选择标准：年龄>60 岁，经术前评估能耐受内固定手术，无严重的髋关节病变，Evans分类Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折。

1.2 方法

入院后完善相关检查：血常规、肝肾功能、血糖、电解质、免疫检查、心脏超声心动图、肺功能、髋关节CT+三维重建及头颅MRI检查，发现异常请相关科室会诊，调整好血压、血糖等。心肺功能较好、长期服用阿司匹林肠溶片或腰椎骨质增生明显及有过腰椎手术史的患者采用全身麻醉(93 例)，心肺功能较差的患者采用硬腰联合麻醉(72 例)。仰卧于骨科牵引床上，会阴部紧贴于支撑柱，男性注意保护外生殖器，健肢屈髋、屈膝、外展、外旋位固定，患肢内旋位牵引，适当抬高患肢。C形臂X线机透视患髋正侧位，根据透视情况调整牵引力量及患肢位置，直至骨折闭合复位满意。消毒铺单，于大粗隆近侧3 cm处向近端做稍偏向后的弧形切口，长约3 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开臀大肌肌膜，钝性分开臀大肌，以食指伸入触摸到大粗隆，在大粗隆前中1/3交界处插入1把血管钳，钝性分开臀中肌和臀小肌，触摸到大粗隆内侧壁，沿内侧壁向股骨远端髓腔方向钻入1根克氏针，C形臂X线机透视证实克氏针已通过骨折处位于股骨髓腔内，以克氏针为导引进行股骨近端扩髓，锤入合适长度和直径的PFNA主钉，C形臂X线机透视调整主钉的深度和主钉上螺旋刀头孔的前倾角，确保后续安装的螺旋刀头位于股骨颈中下1/3处，随后安装螺旋刀头及进行远端锁钉，安装主钉尾帽。再次透视证实骨折复位固定满意，切口冲洗后缝闭。

2 结果

手术时间为25～45 min，平均38 min；术中出血量50～150 ml，平均80 ml；术后61 例接受输血治疗，输红细胞1.5～5 U，平均2.8 U。165例随访8～24 个月，平均10 个月，骨折愈合时间3～6个月，平均4个月；术后颈干角丢失，Ⅰ型1 度0例，Ⅰ型2 度0例，Ⅰ型3度3例，Ⅰ型4 度11例，Ⅱ型2例；均未发生下肢深静脉血栓，股骨头未发生螺旋刀头切出。2例并发症：1 例术后1个月内负重行走，术后2个月时出现患髋严重疼痛，X线片显示PFNA主钉在螺旋刀头孔处断裂，螺旋刀头部分脱出，手术重新更换PFNA，骨折处切开植骨(同种异体骨+自体骨)，再次手术后5个月因心脏病去世；1 例术后9 个月出现骨折不愈合，到其他医院就诊。165 例术后6个月患肢Harris髋关节评分：优107 例，良53 例，差5 例，优良率97.0%(160/165)。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，保守治疗需要卧床6～8 周，死亡率较高，40%左右[3]。姚双权等[2]认为手术可避免因保守治疗需要长期卧床所引起的一系列并发症，不仅可降低病死率和致残率，提高生活质量，同时患者早期下床活动反而促进骨折的愈合。姜磊等[4]认为老年人股骨粗隆间骨折应尽早手术。

PFNA是一种创伤较小的髓内固定系统，可适合所有类型的股骨粗隆间骨折。骨折采用闭合复位，手术切口小，最大切口仅3 cm左右，手术操作过程中对周围组织的影响少，术中出血少，手术时间短。PFNA的优越性主要体现在以下几个方面：①主钉带有6°的外偏角，进针点选在大粗隆尖内侧部分，方便插钉，不需要做大范围的暴露，创伤小；②主钉远端采用动力槽设计，具有微动加压功能，可促进骨折愈合；③螺旋刀头经打击进入股骨头内，挤压松质骨，骨与螺旋刀头界面的压力大，摩擦力大，螺旋刀头能获得良好的把持，能对抗拉力和旋转力，从而起到稳定的支撑作用；④对于严重粉碎性骨折，特别是内侧壁粉碎的不稳定性骨折，在骨折闭合复位基本满意的情况下，通过主钉和螺旋刀头的支撑，骨折也能得到有效的固定，并获得良好的效果；⑤螺旋刀头和主钉之间的连接属于非球形连接，不存在旋转的可能；⑥螺旋刀头内部通过齿的解锁到锁定的过程可达到骨折端加压的效果。

PFNA治疗股骨粗隆间骨折虽然具有上述优点，但不能忽视术后的隐性失血量。Rosencher等[5]认为围手术期实际出血量应包括术中出血、术后引流血量以及肌肉和血肿中不显性失血，即隐性失血。Foss等[6]报道546例髓内钉治疗股骨近端骨折，围手术期平均失血量1400 ml，Hb降低的程度与术中出血量、术后引流量明显不符。孙海波等[3]报道股骨粗隆间骨折采用PFNA治疗后隐性失血量超过术中显性失血量的9 倍以上，术后1 d失血速率和术后2～3 d失血速率相当，但二者要远快于术后4～5 d失血速率。因此，PFNA术中、术后显性失血量并不能反映围手术期总失血量，围手术期隐性失血量是粗隆间骨折的主要失血途径，特别是术后前3 d应密切监测患者的血红蛋白变化。对于血红蛋白低于70 g/L者应及时输红细胞。本组61例术后复查血常规提示Hb<70 g/L，均输血治疗，输红细胞1.5～5 U，平均2.8 U，输血率为37.0%(61/165)，表明患者术后的隐性失血量较大，要及时复查血常规，减少贫血导致的并发症。

本组2 例失败。第1 例是86岁女性患者，行走时摔倒，伤后第2天手术，手术顺利，术后X线片示右股骨粗隆间骨折对位对线好，拆线回家后不遵医嘱，在家不扶拐患肢完全负重行走，术后2个月时出现患髋疼痛，X线片显示PFNA主钉在螺旋刀头孔处出现断裂，螺旋刀头有退出，考虑内固定失效，重新更换PFNA，骨折处自体骨+同种异体骨植骨，再次手术后随访5个月时因心脏病去世。另1例为男性，68 岁，车祸致伤，伤后第3天手术，术后9个月X线片提示骨折处不愈合，折端有硬化，颈干角丢失。第1例为高龄女性，米满等[7]认为骨折不愈合风险因高龄和女性而增加。雌激素除性激素外，还发挥促进骨钙沉积和新骨形成的效应[8]。同时，患者合并糖尿病，胰岛素生成不足会导致成骨细胞合成骨胶原减少和骨胶原类型改变。骨胶原能促进钙、磷等无机质在骨上沉积，因而起到修复骨组织的作用。糖尿病周围神经病变和血管病变造成局部组织代谢和功能紊乱，是骨折愈合的不利因素。此外，糖化血红蛋白水平>7%与骨愈合并发症有密切关系[9，10]。在骨折延迟愈合的情况下过早下地完全负重行走，最终导致金属的疲劳断裂。第2例是车祸伤，吸烟史近50年，每天40支左右。车祸伤属于高能量损伤，除造成骨折外，对骨折周围的软组织损害更加明显，骨不连的风险加大[5]。烟草主要成分是尼古丁，通过激活胆碱能抗炎信号传导通路抑制TNF-α分泌，TNF-α可缩短骨修复的软骨期，加快软骨内成骨，进而加速整个骨折恢复过程，因而在骨折愈合反应中具有重要作用。吸烟产生的CO除抑制TNF-α分泌外，还可与血红蛋白结合生成碳合血红蛋白，减弱血液携氧能力，导致组织缺氧。同时，尼古丁还可引起血管收缩，造成组织灌注不足，进而发生组织缺血缺氧，阻碍骨愈合[11～13]。另外，从X线片上看，螺旋刀头没有加压，导致骨折处没有牢固固定，也可能是骨折不愈合的一个原因。

股骨粗隆间骨折手术属于髋部周围骨折手术，我们根据“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”的要求[14]，教导病人进行下肢肌肉等长收缩锻炼，同时皮下注射低分子量肝素。另外，术后第2天我们鼓励病人借助助行器下地患肢不负重行走。通过这些综合措施的运用，很好地避免下肢深静脉血栓的形成。

综上所述，我们认为PFNA小切口治疗老年股骨粗隆间骨折，具有固定可靠和恢复快的特点，适合所有类型的股骨粗隆间骨折，但需要注意术后隐性失血的问题。

1 周 青，沈 云．股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较.中华创伤骨科杂志，2005,7(8):730-733.

2 姚双权，张英泽，赵昌平，等.小切口辅助复位微创髓内钉固定治疗股骨粗隆间骨折12例．中国微创外科杂志,2013,13(12):1134-1136.

3 孙海波，彭阿钦，张万龙，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折隐性失血量相关性分析.实用骨科杂志，2014,20(7):600-603.

4 姜 磊，禹宝庆，傅青格.闭合复位PFNA治疗高龄粗隆间骨折的体会.中国骨与关节损伤杂志，2006，12(1)：59.

5 Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, et al. Orthopedic surgery transfusion hemoglobin European overview(QSTHEO) study blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.Transfusion,2003,43(5):459-469.

6 Foss NB, Kehlet H. Hiden blood loss after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br,2006,88(8):1053-1059.

7 米 满，张世民．骨折不愈合风险因素研究进展.国际骨科学杂志．2014,35(4):228-230.

8 Almeida M, Iyer S, Martin-Millan M, et al. Estrogen receptor a signaling in osteoblast progenitors stimulates cortical bone accrual. J Clin Invest,2013,123(1):394-404.

9 Atayde SA, Yoshinari NH, Nascimento DP，et al. Experimental diabetes modulates collagen remodeling of joints in rats. Histol Histopathol,2012,27(11):1471-1479.

10 Shibuya N, Humphers JM, Fluhman BL, et al. Factors associated with nonunion, delayed union,and malunion in foot and ankle surgery in diabetic patients. J Foot Ankle Surg, 2013,52(2):207-211.

11 Andersen T, Christensen FB, Laursen M, et al. Smoking as a predictor of negative outcome in lumbar spinal fusion．Spine(Phila Pa 1976),2001,26(23):2623-2628.

12 Lee JJ, Patel R, Biermann JS, et al.The musculoskeletal effects of cigarette smoking．J Bone Joint Surg Am,2013,95(9):850-859.

13 Hernigou J, Schuind F. Smoking as a predictor of negative outcome in diaphyseal fracture healing．Int Orthop,2013,37(5):883-887.

14 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志，2009,29(6)：602-604.

(修回日期：2016-01-18)

(责任编辑：李贺琼)

Small Incision Proximal Femoral Nail Antirotation for Femoral Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

ZhouYuejiang,BaoHongwei,WangHaihong,etal.

FirstDepartmentofOrthopaedics,JingjiangPeople’sHospital,Jingjiang214500,China

ZhouYuejiang,E-mail: 13952620305@126.com

Objective To evaluate the effect of small incision proximal femoral nail antirotation (PFNA) for the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods From January 2011 to August 2014, 165 patients with intertrochanteric fractures were treated with PFNA under closed reduction by using orthopedic traction table. A mini-incision of about 3 cm in length at the level of proximal greater trochanter was made before the nail was inserted into the medullary canal of the proximal femur after reaming, and then the nail depth and the anteversion of the helical blade were adjusted. The fracture was fixed with assembling the helical blade and distal locking screw. Results The mean operation time was 38 min (range, 25-45 min) and the mean intraoperative blood loss was 80 ml (range, 50-150 ml) ml. Postoperatively, 61 cases accepted blood transfusion with a mean of 2.8 units of red blood cells (range, 1.5-5 units). All the patients were followed up for an average of 10 months (range, 8-24 months). The average bone union time was 4 months (range, 3-6 months). The postoperative collodiaphyseal angle loss was 0 case for the Evans type Ⅰdegree 1, 0 case for type Ⅰ degree 2, 3 cases for type Ⅰdegree 3, 11 cases for type Ⅰ degree 4，and 2 cases for Evans type Ⅱ. There was one case of reoperation because of nail break, which underwent a new PFNA insertion and allograft bone implantation. However, the patient finally died of heart disease 5 months after the secondary operation. There was one case of non-union at 9 months postoperation, and the patient was discharged to another hospital. No deep vernous embolism was detected and no helical blade cut-out of femoral head was founded. Of all the 165 cases, according to the Harris criteria, clinical results at 6 months postoperation were excellent in 107 cases, good in 53 and poor in 5, the excellent or good rate being 97.0% (160/165).Conclusions PFNA with small incision is an excellent choice for intertrochanteric fractures in elderly patients. It provides stable fixation and guick recovery, which is suitable for all types of intertrochanteric fractures. However, the hidden blood loss after operation should be noticed.

Small incision; The elderly; Proximal femoral nail antirotation; Femoral intertrochanteric fractures

A

1009-6604(2016)04-0344-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.015

2015-09-17)

*通讯作者，E-mail：13952620305@126.com