肠道支架在结肠癌性梗阻术前准备中的应用

徐培恩 天津市第四医院普外科 （天津 300222）

肠道支架在结肠癌性梗阻术前准备中的应用

徐培恩 天津市第四医院普外科 （天津 300222）

目的：探讨结肠支架在结肠恶性梗阻术前准备中的应用价值。方法：结合文献，分析该院18例结肠癌性梗阻行支架置入术的临床资料。结果：结肠支架置入成功率高，多数患者可在24h内解除梗阻。患者Alb、Hb获得明显改善，水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正，术前可实施充分有效的肠道准备。患者可顺利接受I期切除吻合期切除吻合术。术中见肠道清洁，切口均可达到一期吻合标准。术后可减少并发症的发生。结论：结肠支架置入是治疗结肠癌性梗阻的有效方法，为进一步手术治疗提供了良好的肠道条件。对后期I期切除吻合治疗结肠癌是有效、可行的。

肠道支架 结肠癌性梗阻 术前准备

结肠癌性梗阻一直以来是困扰外科医生的外科急症，患者常因无法实施充分有效的肠道准备致使I期切除吻合期切除吻合术后出现吻合口瘘、腹腔感染及肠瘘等并发症[1]。面对结肠癌性梗阻患者，大部分医生会采取分期手术的方式。即先行病灶切除和腹壁造瘘，在3～6个月后再次手术关闭造瘘口。这种方法虽减少了腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生概率，但患者需忍受再次手术及造瘘口所带来痛苦及不便，且患者住院时间长，术后恢复期长，整体治疗费用偏高，给患者身心及经济上造成很大负担。随着微创技术的发展，近年来多采用手术前经内镜置入肠道支架，先行缓解癌性梗阻，后可行有效的肠道准备，为下一步行手术治疗提高术前肠道准备质量[2]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例，男性10例，女性8例，年龄55～70岁。平均年龄65岁。支架植入前18例患者均有不同程度的肠梗阻表现。同时伴有不同程度的营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱。结肠镜检查可见肿瘤向内生长，管腔内不同程度的狭窄。

1.2 方法

支架置入前准备：术前患者需予禁食水，并予营养支持等对症治疗，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。术前24h予清洁洗肠至排出物为清亮液体。通过术前检查或活检明确诊断，了解梗阻位置、长度，选择合适的支架。

操作方法：患者取左侧卧位，在X射线监视下，通过内镜导入导丝，通过狭窄段至远端。沿导丝插入造影管，注入泛影葡胺50mL，观察狭窄段情况，选择适合的支架。沿导丝插入装有支架的置入器，当支架覆盖整个狭窄段并超出远近两端各2cm左右时，释放支架。支架复形后扩开的喇叭口固定在肿瘤上端。

支架置入术后的处理：患者术后需口服缓泻药物，同时需加强营养支持治疗，支架置入后应3d内需每日复查腹部平片，确定支架位置是否正确，有无移位及滑脱，并了解肠梗阻缓解情况。如患者梗阻情况缓解，全身营养状况改善，无便血、腹痛等并发症，可实施手术治疗。

2.结果

本组18例患者均成功放置支架，术后24h内患者梗阻症状明显缓解。短期内患者Alb、Hb获得明显改善，水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正。术前可予常规的术前准备，7天后行结肠癌根治术。术中见肠道清洁，无粪便残渣，达到一期吻合标准。支架于术中同切除标本一并取出。术后18例患者恢复良好，无吻合口瘘、腹腔感染、切口感染等并发症的发生。均痊愈出院。

3.讨论

3.1 支架置入术的优点

结肠癌性梗阻常常需要急症外科手术治疗。由于肿瘤消耗，加之梗阻的原因，患者一般全身状况较差，多合并营养不良、低蛋白血症及水电解质酸碱平衡紊乱等情况。结肠作为储粪器官，肠腔内细菌繁多，近端肠管常伴有水肿，管腔增粗，管壁变薄等情况。且梗阻发生后无法实施充分有效的肠道准备，因此术后容易出现吻合口瘘、肠瘘、腹腔感染，切口感染等并发症。吻合口瘘是结肠癌I期切除吻合术后发生的严重并发症，后期处理困难，虽然目前有经术中肠腔减压I期切除吻合结肠的报道，但术后吻合口漏发生率仍较高[3]。而传统分期手术虽能减少并发症的发生，但患者治疗周期长，并需忍受再次手术及造瘘口带来的痛苦及不便，且治疗费用高，不易为患者接受。而采取术前行经结肠镜下在肠梗阻处内支架置入使梗阻得到缓解，术前可实施充分有效的肠道准备，并可短期内改善患者的整体营养状态，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。提高结肠癌I期切除吻合成功率，减少并发症的发生。

3.2 支架置入并发症及其处理

术后出血、疼痛、肠穿孔、支架滑脱、梗阻复发、梗阻未缓解等是结肠支架置入术常见并发症。出血及轻度腹痛多是由于术中导丝和支架输送器对肠壁及肿瘤黏膜造成损伤引起，一般仅需对症处理，在短期内可缓解。本组10例患者术后出现粪便表面带少量血丝，予止血等治疗后于术后48h内症状消失。肠穿孔多是由于放置过程中操作生硬推动支架释放器或支架压迫癌性病灶较薄的边缘部分所致[4]。患者多表现为突发剧烈腹痛、腹胀，伴有腹部压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜炎表现。需及时行X射线腹平片检查，如发现膈下游离气体存在，应考虑肠穿孔，应急诊行手术治疗。本组18例患者未发生穿孔。支架滑脱多是因为结肠肿瘤周围经常存在逆蠕动，致使结肠支架在准确部位出现滑脱或移位，术后需定期行X射线腹平片检查，如发现支架出现移位，需重新置人支架或行手术治疗。短期内梗阻复发多因为粪便干结引起或支架移位引起。为了防止因干结粪块引起的梗阻，需术后服用缓泻药物，当因干结粪块引发梗阻时予结肠冲洗，待粪块排出后可缓解梗阻。梗阻未缓解多由于支架未能在狭窄区域完全展开或支架放置位置不准确所致，应考虑重新置人支架。

综上所述，对于结肠癌性梗阻的患者，根治术前采取予支架植入术，可有效的缓解肠梗阻症状，改善营养状况，术前可实施充分有效的肠道准备，为行I期切除吻合提供了良好的肠道条件。肠道内支架置入术作为结肠癌性梗阻患者肿瘤根治手术术前准备的手段是有效的、安全的、可行的[5]。

[1] 张杰, 陈婧, 张谨芬, 等. 结肠直肠金属支架置入术对左半结癌所致肠梗阻的治疗价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2012,29(2):85-88.

[2] 周祝谦, 张义同, 王子彬. 结肠直肠良恶性梗阻的内支架治疗[J]. 介入放射学杂志, 2009,3(18):3.

[3] 徐达元, 林汉舁, 何应新. 左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合36例临床分析. 中国医师杂志, 2006,8(1):331-332.

[4] 陈林昊, 林达佳, 黄良祥. 肠梗阻导管在左半结肠癌及直肠癌治疗中的应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2013,16(11):1113-1114.

[5] Tilney HS , Lovegrove RE , Purkayastha S , et al . Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowobstruction[J] . Surg Endose , 2007,21(2):225-233.

1006-6586(2016)11-0089-02

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徐培恩，住院医师，研究方向：普外科。