PICC置管常见并发症分析与探讨

陈 然

PICC置管常见并发症分析与探讨

陈 然

目的 探讨PICC置管常见并发症的原因及对策。方法 分析临床86例肿瘤患者应用PICC导管出现并发症的原因，借鉴PICC导管标准化维护，分析并提出相应的护理措施。结果 临床86例肿瘤患者中，有21例患者出现不同情况的并发症。结论 做好穿管前患者心理及血管、凝血功能的评估，严格遵守操作步骤，有助于提高穿刺成功率、减少穿刺置管常见问题。

PICC；并发症 ；护理

PICC是指经外周静脉插入中心静脉的导管，经外周静脉将导管送入上腔静脉，并可长期留置，PICC终端终止于上腔静脉，因而在输入高渗、刺激性药物以及化疗药时可被高流速和大流量的血液稀释，从而降低外渗率和化疗风险率，同时，深静脉穿刺对气胸、血胸等并发症能有效避免。在B超引导下，置管过程做到可视化，提高了穿刺成功率。

PICC导管适用于需长期静脉输液、胃肠外营养（TRN）、输注刺激性强药物（如化疗药、脂肪乳、甘露醇）、缺乏外周静脉通道等情况的患者。因PICC穿刺具有风险小、并发症少、外周穿刺感染率低，穿刺成功率高、易于维护等优点而越来越广泛地应用于临床，尤其是肿瘤化疗患者，临床上被称为“生命绿色通道”，不仅能降低药物外渗率而且能为化疗提供更好的安全保障。

化疗是目前癌症治疗的三大手段之一，除手术治疗外，广泛应用于临床癌症治疗，为了防止化疗药物的毒副作用，需要大剂量的水化及营养支持。由于肿瘤患者疗程长、输液多、药物对血管的刺激性大、外周静脉坏死率高。为了减轻患者痛苦，同时提高其生活质量，静脉通道的建立不仅可以减少因反复静脉穿刺带来的痛苦，还能够有效避免化疗药物外渗带来的不良后果。自2012年 1月～2016年5月我科运用中心静脉置管（PICC）进行化疗，药物外渗率为0，提高了肿瘤科的护理质量，为化疗患者开放了一条“安全、健康”的绿色生命通道。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年1月～2016年5月，在我院置入PICC的肿瘤患者共86例。本组病例均为已经病理确诊为肿瘤患者，需接受化疗治疗。其中男性55例，女性31例。年龄41～85岁，平均年龄（49.5±2.7）岁。病理分类中肺癌43例，胃癌19例，宫颈癌3例，乳腺癌5例，直肠癌2例，肝癌14例。

1.2材料

导管采用美国巴德公司生产的PICC二代导管（4Fr），管长60 cm，管腔容积1 ml。在插管前，全臂洗必泰消毒，严格无菌操作，穿刺室环境应宽敞明亮，光线条件充足，无其他隐患因素，并准备好所有所需物品。所需物品包括：一次性PICC穿刺包、3M无菌手套、洗必泰、75%乙醇、皮尺、无菌止血带、无菌生理盐水、可莱福输液接头、注射器、静脉穿刺包、3M透明贴膜、无菌治疗巾、无菌手术衣。

2　结果

86例置管患者中，1次穿刺置管成功70例，2次穿刺置管成功10例，3次穿刺置管成功5例，置管失败1例。本组病例中出现穿刺部位渗血14例（16.2%），导管移位脱出1例（1.1%），导管堵塞10例（11.6%），机械性静脉炎2例（2.3%），导管局部感染8例（9.3%）。置管时间最短30 d，最长480 d，平均（107±2）d。

3　导管护理问题分析及对策

3.1穿刺失败

分析：穿刺失败主要与患者的血管条件、自身基础疾病及PICC操作护士的技术水平有极大关系。

对策：（1）术前应充分、认真评估患者的血管条件，并熟练掌握置管禁忌，询问患者有无手术史、能否耐受、查看病例有无淋巴转移、二聚体等。（2）培训护士的穿刺置管水平，使操作者具备过硬的静脉穿刺技能和良好的心理素质。（3）在B超引导下，确定穿刺点位置，穿刺时放慢速度，见回血后放平穿刺针小心把导丝和导管顺血管方向推入。必要时选择其他路径置管。

3.2出血

分析：常因肘关节伸屈活动过度，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。

对策：（1）护士在拔出插管鞘时，应立即按压血管进行止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。（2）穿刺24 h内穿刺侧手臂减少活动，避免举高、用力甩膀活动，3 d内尽量减少屈肘动作。（3）运用藻酸盐敷料外敷。（4）严格交接班，勤观察，弹力绷带加压包扎。

3.3静脉炎

分析：早期出现的静脉炎一般与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与不正确的置管维护以及患者的特殊体质有关。所以静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢靠、患者的凝血状况及体质息息相关。

对策：（1）根据患者的血管情况，正确选择合适的导管型号、导管尖端位于上腔静脉中下段，护士操作动作轻柔，不可粗暴，置管维护严格无菌操作，严禁酒精消毒穿刺点及导管。（2）对于已经发生的静脉炎，立即处理，如抬高患肢、硫酸镁湿热敷、喜疗妥膏外涂、芙蓉膏外敷，避免穿刺肢体剧烈活动。（3）局部出现红肿热痛时，根据病情和具体情况，加强换药，若出现全身状况，对症处理后约2～3 d后症状仍不缓解或有加重者，应立即拔管。

3.4导管堵塞

分析：导管堵塞是本组发生率相对较高的并发症，并且有随时间的延长而增加的趋势。究其原因，主要包括以下几点：（1）由于胸腔压力增大而导致血液返流，易在管腔内形成血凝块或血栓，从而导致血栓性堵塞。（2）由于导管自身扭曲、打折、药物结晶沉淀、异物颗粒等导致的非血栓性堵塞。

对策：（1）若发现输液不畅，应及时检查导管的体外段是否打折、压闭、扭曲以及患者体位正确摆放等。（2）若发现血栓堵塞导管，应使用回抽法或尿激酶溶栓法，用三通接导管末端，用2个10 ml注射器同时操作，其中一个为无菌空注射器，一个为含有10万单位尿激酶20 ml生理盐水注射器，用空注射器反抽使PICC管内形成一定负压关闭，轻推含有尿激酶的注射器，操作要轻柔，不可使用暴力，在医嘱下完成。（3）在X线下确定导管是否移位，必要时只能拔管。

3.5导管移位或脱出

分析：导管移位是指导管在原先上腔静脉位置移动0.5 cm以上，但功能没有丧失，临床上可正常使用；而导管脱出是指导管意外脱掉或移出体外，失去正常使用功能。其原因主要有固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况、医护人员宣教不到位等。

对策：（1）要按标准固定导管，换膜时，从下往上掀去外贴膜，遇到狂躁患者时可酌情考虑缝合固定。（2）记录导管插入深度，外露刻度和长度，并且班班交接；给患者做护理和治疗时，应避免牵拉导管，并嘱咐患者勿做剧烈运动，尤其是置管侧胳膊，以防导管脱出或移位。（3）做好导管相关健康教育及安全指导，做好防护措施。

3.6相关感染

分析：PICC导管的相关感染主要包括以下3种类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染（GRBSI）。局部感染是指导管入口处红肿硬痛、流脓，范围在2 cm内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向向上延伸超过2 cm。

对策：（1）严格采用无菌技术，保持穿刺处皮肤清洁干燥，敷料完整无污染，洗澡前将导管和可来福接头妥善固定，以防水渗进引起相关感染，置管后24 h内更换敷贴以后常规每星期更换一次，若有渗血、渗液、感染等随时更换，可来福接头每周更换，输血制品中，每4 h冲管一次，输血后立即更换可来福接头。（2）穿刺点出现局部感染后只需加强局部换药，必要时做细菌培养，根据药敏结果，全身抗感染治疗。（3）血流感染时，拔除导管，全身应用抗生素。

4　讨论

在恶性肿瘤患者进行化疗以及营养支持过程中，常常由于外周静脉反复穿刺及化疗药物外渗率高，导致化疗风险和机械性静脉炎发生率增高。以往对肿瘤患者进行化疗时，多选外周静脉穿刺或CVC，但其穿刺容易引起血气胸，空气栓塞、药物外渗及感染等并发症，并且留置时间短，护理有困难，脱管率高。

中心静脉置管是静脉输液穿刺技术研究的方向，临床实践已日趋成熟，得到广大医护和患者的共同认可。PICC导管技术的应用，降低化疗药物外渗的风险，减轻反复静脉穿刺带来的痛苦，进而提高了患者的生活质量，提高患者对护理的满意度。

对于不能确认外周静脉、患者顺应性差、静脉硬化、预插管途径有静脉血栓形成史、感染史、外伤史、有凝血功能障碍、上腔静脉压迫综合征等患者应该禁止PICC穿刺，穿刺者需要严格掌握穿刺禁忌证，正确评估置管的合理性，因此置管最好在化疗前，不仅仅是治疗的需要也是安全的保证。

［1］ 魏道琳. PICC并发症的预防与护理进展［J］. 现代护理，2005，11（19）：1607-1608.

［2］ 沈建英，呼滨. 经外周静脉插管的中心静脉导管临床应用的探讨［J］. 中华护理杂志，2001，36（10）：785-786.

Analysis and Discussion on Common Complications About PICC

CHEN Ran Second Department of Oncology，The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei Anhui 230031，China

Objective To explore the reason and countermeasure about common complications of placing PICC. Methods To analyze the causes of the complications of PICC in 86 cases of tumor patients. Drawing lessons from the standard of PICC catheter maintenance，put forward the corresponding nursing measures. Results There were 21 cases of complications in 86 patients with tumor. Conclusion Great evaluating to patients'situation about psychology，blood vessel and blood coagulation，and strictly following the operation procedures could help to increase the probability of puncture successfully and reduce the common problems following with puncturing or placing PICC catheter.

PICC，Complications，Nursing

R473

A

1674-9316（2016）18-0259-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.168

安徽中医药大学第一附属医院肿瘤二科，安徽 合肥 230031

1.3术前准备

接到PICC穿刺医嘱后，及时向患者及家属说明置管可能发生的并发症［1］、费用情况、解释操作过程及合作期望，以取得同意并签署置管同意书。

做好患者的心理护理，使患者处于一种相对舒缓、放松的身体和精神状态，同时向患者说明置管的主要目的及重要性，并将其过程和配合要点作简单告知，使患者潜在的心理顾虑得以消除，以防因精神紧张导致血管痉挛而影响穿刺成功率。

协助患者摆好体位，并选择合适的血管（贵要静脉首选）及导管型号，测量静脉的长度和左右臂围。

1.4置管

1.4.1选择穿刺部位 确定静脉和穿刺点，首选较粗直，静脉瓣少、分叉少的贵要静脉，其次选肘正中或头静脉［2］。患者取偏床左侧平卧位，右上肢外展90°，系止血带，在B超探头下确定穿刺静脉及穿刺点，用记号笔做标记。穿刺点通常在肘窝上2～3 cm，松开止血带，用皮尺测量穿刺点延贵要静脉走向，至右胸锁关节再向下反折至第三肋间的距离，并测量左右侧肘上10 cm臂围，并做好记录。

1.4.2建立无菌区 要求戴无菌手套，全臂消毒，穿刺者穿隔离衣，尽量建立最大化无菌区。并使用生理盐水预冲导管，激活导管前端，修剪导管至合适的长度。

1.4.3穿刺 在穿刺点上15 cm处扎止血带，铺孔巾，在B超引导下，左手持B超探头，右手持穿刺针与皮肤成25°左右直接在血管上方进行穿刺，见回血后进2～3 mm，松开止血带，送无菌导丝，导丝外留10 cm左右，采用改良塞丁格技术，在局麻下扩皮刀沿导丝方向扩皮1 cm左右，右手以360°旋转方式送入导管鞘，左手食指固定导管鞘外端，中指、无名指压在导管鞘尖端处的血管上压闭血管，防止大量出血，右手抽出导丝和内鞘，用无菌镊夹住导管送入测量的长度（导管送入15 cm时，嘱助手用中指、食指压闭患者的颈内静脉入口，以防导管进入颈内静脉），用注射器抽吸回血并用脉冲式注入生理盐水，用B超探头初步确认导管在上腔静脉，连接镇压接头，固定导管，覆盖藻酸盐，贴3M无菌透明敷贴。局部压迫20 min，嘱咐患者置管肢体避免剧烈活动，禁止游泳、打羽毛球等活动。

1.4.4记录 记录穿刺操作者姓名、置管日期及时间、PICC导管型号、血管名称及置入长度、导管外露长度、穿刺过程是否有问题等。