“肝主疏泄”理论在肝硬化患者情志护理中的应用与研究进展

梅花 孙青 张雅丽

(上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 201203)

·综 述·

“肝主疏泄”理论在肝硬化患者情志护理中的应用与研究进展

梅花 孙青 张雅丽

(上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 201203)

肝主疏泄； 肝硬化； 情志； 护理

Liver controlling dispersion; Cirrhosis； Emotion; Nursing

“肝主疏泄”是中医藏象学的重要组成部分，认为“肝藏血，主疏泄”，指肝具有疏通、宣泄和升发的生理功能，性喜条达而恶抑郁[1]。与情志关系密切，对其具有明显的调控功能。肝硬化是多种肝病的最终阶段，是由多种原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，临床表现为恶心、呕吐、腹胀、肝脾大、蜘蛛痣、腹水及出血倾向等，患者病情危重，病程漫长，普遍存在着焦虑、紧张、孤独等情志障碍[2]，精神障碍发生率高达55%[3]。研究[4]表明，情志变化会使肝硬化患者大脑皮层功能改变，会表现出不同程度的神经内分泌功能紊乱，引起或加重疾病的变化。“肝主疏泄”理论在肝硬化的治疗中发挥重要的指导作用，本文以情志护理入手，从“肝主疏泄”理论层面与肝硬化患者情志护理的关系做一综述，以期为临床应用提供参考。

1 “肝主疏泄”与情志关系的古代记载

“疏泄”一词首见于内经，《素问·五常政大论》云：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以，其化生，其气美，其政散，其令条舒”。肝五行属木，与春季相通应，主升发和条达。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》首次明确指出肝主疏泄，提出“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”现代医学将肝的疏泄功能可概括5个方面：调节精神情志；促进消化吸收(包括协调脾胃的气机升降和分泌排泄胆汁)；维护气血运行；调节水液代谢；调节生殖功能(包括调理冲任和调节精室)。而肝主筋，开窍于目，故肝的生理功能失调亦可导致与之关联的四肢百骸、五官组织等部位的症状，从症状表现特征的角度讲，生理功能失调时，常常有情绪失常(可表现为精神抑郁或急躁易怒)[5]。

情志是中医学的专有名词，特有的概念。指“七情”和“五志”，包括了现代心理学的情感、情绪反应，更强调整体，是对情绪的总体认识[6]。《素问·举痛论》：“余知百病生于气，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，指出了情志因素致病主要由于情志失常导致气机失调所致。《素问·阴阳应象大论》首次提出肝与情志的关系，认为肝“在志为怒，怒伤肝”。清·王孟英云：“七情之病，必从肝起”。五脏中肝者为将军之官，谋虑出焉，表明肝主疏泄主要表现在对情志的调节作用[7]。《灵枢·平人绝谷》则曰；“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”可见情志活动是脏腑机能活动的外在表现。肝主疏泄以气机的疏通、畅达、升发为基本机制，气机调畅则血脉和利，脏腑功能活动协调有序。肝的疏泄功能失常，如疏泄太过，则出现急躁易怒、头胀头痛、失眠多梦等症状；疏泄不及，导致肝气郁结，则出现郁郁寡欢、胸胁胀痛、善太息等症状。肝失疏泄是情志致病的病因所在[8]。

情致护理可对疾病康复起到事半功倍的效果。根据肝失疏泄所致临床症状，观察患者情志变化，从不同情志变化揣测患者的心理活动[5]。如张山雷《藏府药式补正·肝部》言：“肝气乃病理之一大法门，善调其肝，以治百病。胥有事半功倍之效。”现代也有学者提出“应激从中医藏象理论分析当责之于肝[9]”、“多情交织共同致病首先伤肝[10]”的论点。

2 “肝主疏泄”与肝硬化情志关系的现代研究

大量研究[11]显示，一些精神因素，如抑郁或焦虑和肝脏疾病关系密切。Singh等[12]研究显示伴有抑郁的肝硬化患者适应性和功能状态均较差，并提出抑郁是肝硬化患者伴随的一种疾病状态。我国学者金奕等[13]通过症状自评量表(SCL-90)对60例肝硬化患者调查显示：肝硬化住院病人各类症状因子分数与国内健康人常模进行比较：二者差异有统计学意义。躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对评分明显高于健康人；人际关系敏感、恐惧、偏执、精神病性评分低于健康人。刘维等[14]人的研究也证实肝硬化病人的心理健康状况较差，生活满意度低。焦虑和抑郁是肝硬化患者主要的心理问题，多数患者有轻度到中度的抑郁和焦虑[15]。

“肝主疏泄”与肝硬化患者情志的关系，现代医学借助动物实验和人体实验从中枢神经、内分泌等系统进行了研究，进一步明确了“肝主疏泄”与情志关系的渊源。刘爱平等[16]发现抑郁症和肝失疏泄证共同的病理学基础可能是神经内分泌功能失调。肝阳化风证患者血浆皮质醇含量显著高于正常人。因此，抑郁症发病可能是由于脑中NE/5-HT受体敏感性增高，导致神经内分泌改变进而出现下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进和下丘脑-垂体-甲状腺轴功能障碍。垂体肾上腺轴的高活性是抑郁症最主要的神经内分泌异常[17]。

陈泽奇和陈国林[18]对150例肝气郁结证患者进行了多指标检测，结果表明：肝气郁结证患者植物神经功能紊乱，血浆NE、E平均含量接近正常，但不同精神状态含量变化较大，血浆cGMP、TXB2、TXB2/6、AVP含量较健康人显著升高，血浆cAMP/cGM比值、ANP及血清胃泌素含量显著降低，提示肝气郁结证与中枢神经对情绪调节的功能异常密切相关。

5-HT能系统变化作为中枢对应激的重要调节反应，含量减少、神经传递功能降低已被认为是应激状态下情志变化的主要发生机制。肝调畅情志功能与中枢脑区5-HT合成、释放(再摄取)环节密切相关；调肝方药可以有效地调节慢性心理应激所致的5-HT系统紊乱，已成为学界共识[19]。吴菁等[20]通过观察春秋两季大鼠海马、额叶中5-羟色胺(5-HT)含量的变化，结果显示大鼠海马中5-HT含量存在着季节变化规律，情志疾病春季高发可能与春季5-HT含量较少有关。

3 “肝主疏泄”理论在肝硬化情志护理中的应用

目前的肝硬化中医中药治疗中，所选中药有50%的药入肝经，而代偿期63.41%中药入肝经，提示“疏肝”仍为肝硬化治疗的一大切入点[5]。可应用疏肝解郁行气的治法。选用四逆散加减进行治疗，临床取得良好疗效[21]。另一大中药治则，依据肝主疏泄理论，即形成以气滞血瘀为病理基础的肝组织纤维化[22]。临床多以软坚散结、活血化瘀为基本治则。

《素问·举痛论篇》曰：“百病生于气也”。在肝硬化的护理中，基于“疏肝理气”的情志护理模式也得以验证和应用。兰岚[23]将84例肝硬化消化道出血患者，按照住院号的奇偶分为观察组和对照组，其中对照组采用肝硬化消化道出血患者的常规护理模式，观察组采用中医情志护理模式，如以情胜情法、顺意法、倾听话疗法和调节饮食法进行干预，出院前观察组患者的抑郁自评量表(SDS)和Zung焦虑自评量表(SAS)评分明显低于对照组(P<0.05)，生活质量量表评分中各个维度的得分均优于对照组(P<0.05)。武文柳，兰凤敏[24]对112例肝硬化病人实施心理干预，干预前后肝硬化病人的抑郁和焦虑发生情况比较，结果显示，两者差异有统计学意义，心理干预可减轻肝硬化病人的抑郁和焦虑症状，使其负性情绪得到明显改善，有利于病人的治疗和康复。心理护理干预除了可以明显改善肝硬化患者心理症状外，还可以明显降低发生重度抑郁和重度焦虑的发生率[25]。

4 小结

4.1 借助中医理论，积极寻找临床研究结果的理论依据 中医情志护理是指以调节患者的情志活动为目的，在具体的临床护理实践中结合中医的基本原理，实现药物、心理、日常行为习惯的培养以及康复治疗等手段的体系化建设，通过医护人员的指导和周围积极的影响因素的调动，实现患者主动参与自我治疗和康复计划[26]。随着“治未病”时代的到来，中医的情志护理越来越引起人们的重视。但是情志护理的中医理论依据、与现代心理护理的区别等尚不完全明确，有待进一步研究。传统医学文化浩瀚无边，名家名典更是博大精深，遗留给了我们大量宝贵的医学经典理论。纵观当前的文献，大量的中医情志护理研究集中在临床的实证研究，对理论的探讨较少，使得研究的理论依据挖掘较浅，即使是理论研究，也大多涉及经络、子午流注等学说，对研究的深度把握不够。作为中医护理工作者，应不断拓展思路，深入学习名家医典，对中医护理的理论依据进行寻找和挖掘，不断提高中医护理的质量和内涵。

4.2 拓展临床研究思路，通过微观指标支持研究结果 护理学是一门实践性很强的学科，中医护理学亦如此。现代护理学的发展带给我们最大的挑战不仅仅是临床护理的应用和拓展，而更多的是微观指标与护理结局指标的关联。当前的学科发展要求我们不断寻找更多的证据支持护理学的建设。在临床为患者实施情志护理时，除了患者的身心症状指标外，客观的生化、超声、影像结果也应该是关注的对象。作为患者情志护理的主要执行者，细致、入微的观察，正确、精准的测量对提高情志护理的研究水平起着重要的作用。

4.3 重视实验性研究，提高中医护理研究的可信性 以谢三英等[27]的研究为例，对实验性大鼠脂肪采取祛湿化痰、活血化瘀、健脾消导3种不同药膳进行喂养，最后证实了各药膳可通过清除机体自由基，增强抗氧化能力，调节和改善自由基代谢平衡的功能，得出了药膳可以从而不同程度地防治肝细胞脂变和肝脏炎症活动的结论，与“肝主疏泄”的理论原理相一致。情志护理的实验性研究亦如此，也可以通过动物实验证实“肝主疏泄”理论，进而在临床通广和验证。肝主疏泄调畅情志的发病机制，应该借助现代科学技术，通过多层次、多学科立体互通交叉渗透，从整体、器官、细胞、分子、基因等各个方面着手，从宏观以及微观角度明确多个层次多个系统之间的相互关系[28]。对于护理人员来说，中医的季节性情绪变化观及其内在的联系，更需要我们不断的探索和研究。

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国家中医药管理局“十二五”重点专科建设培育项目(沪卫中医(2012)11号)；国家中医药管理局中医护理重点学科建设项目(国中医药人教发2012(32))；上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设项目(编号：2015ZB0306)

梅花(1982- )，女，江苏邳州，博士在读，主管护师，护士长，研究方向：肝病的中医护理

张雅丽，E-mail：zhang_yl85@126.com

R248.1,R575.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.011

2016-01-18)