聚焦解决模式对肝癌射频消融术患者生活质量及心理的影响

张芳 吴春明 张济周

(1.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325002；2浙江中医药大学附属温州市中医院，浙江 温州 325000)

聚焦解决模式对肝癌射频消融术患者生活质量及心理的影响

张芳1吴春明2张济周2

(1.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325002；2浙江中医药大学附属温州市中医院，浙江 温州 325000)

目的 探讨聚焦解决模式对肝癌射频消融术后患者的生存质量和心理状态的影响。方法 将我院消化科2013年1月-2015年6月确诊为肝癌并拟进行射频消融的患者60例随机分为对照组和观察组各30例，对照组予常规护理，观察组在常规护理基础上加用聚焦解决模式进行干预。分别比较两组患者干预前后生存质量、SAS和SDS评分。结果 观察组患者在生存质量评分方面、SAS和SDS评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 聚焦解决模式的干预可显著改善射频消融术后患者生活质量，能缓解不良情绪及焦虑，优于传统护理方法，值得推广。

聚焦解决模式； 原发性肝癌； 射频消融； 焦虑； 抑郁

Focus resolution mode; Primary hepatic carinoma; Radiofrequency ablation; Anciety; Depression

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈明显上升趋势，但发现时往往处于中晚期而失去了手术的机会，射频消融术作为一种新的微创操作方法，具有安全、创伤小、恢复快、并发症相对较少等优点，目前已被国内外普遍采用，但在临床实际应用中，由于患者对射频消融方式的不了解，及对产生副作用的恐惧等，从而使患者产生强烈的不确定感，消极悲观，对治疗缺乏信心，甚至不配合治疗[1]。这就需要加强临床护理的工作，然而这些正是传统的护理模式不足之处。Steve de shazer在20世纪70年代首次提出的聚焦解决模式是一种新型的心理干预护理模式，其把解决问题的关键集中在人身的正向方面，挖掘人潜在的最为积极的力量，调动了人的主观能动性及治疗的依从性，目前已证实其能通过多种途径而更好的改善患者的预后及生活质量。但目前未见其应用于肝癌射频消融术后的患者，为此我们收集肝癌射频消融术后病例，在常规护理基础上将聚焦解决模式纳入到患者的健康教育中，并进一步完善相关规范，通过观察其负性情绪及生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院消化科2013年1月-2015年6月确诊为肝癌并拟行射频消融术的患者60例。其中男性48例，女性12例。平均年龄(56.65±5.24)岁；其中原发性肝癌52例，专业性肝癌8例，肿瘤直接均在1.5～6.5 cm，随机分为对照组和观察组，每组30例。两组年龄、性别、病程等均经过正态分布检测及可比性检验(由于本课题采用问卷模式评估与计分，意识昏迷、严重肝脏或多器官功能衰竭者不在本课题纳入范围)。

1.2 方法

1.2.1 聚焦解决模式路径的构建目标及策略 采用谭伟等[2]提出的健康教育方法：健康教育组长、护士长及临床住院医生组成健康教育小组，并经过一系列规范化培训，采用一系列健康教育方式(健康宣传单、教育手册、PPT幻灯片、黑板宣传栏等)，对患者及家属进行宣教。对照组采用现有常规健康教育模式，即术前将术前指导及宣传小册发放给患者，对患者进行饮食、康复指导。并对疾病的相关知识进行宣教，观察组干预按以下五个步骤进行：(1)提出问题：患者术毕返回病房后，进行相关评估，择机和患者进行沟通、交流，了解患者是否有相关并发症及患者的心理状况，分析患者存在的不足，制订健康教育的路径和实施细节。同时，明确患者消融术后的困扰。(2)确立目标：在这一阶段，对患者所提出的问题进行全面的评估，鼓励患者确定正确有效的目标。假设问题得到了解决，状况会有何不同，从而增强患者实现目标的决心和动力。(3)探查例外：确立目标后，与患者一起思考，帮助患者找出解决问题的简单有效的途径，并督促患者积极地实施；正面引导患者感受疾病对自己和家庭的影响。护理策略：继续探讨过去那些问题不严重或者没有发生时的状况，进一步思考，如果能让过去“例外”状况再次发生；例如：过去没发现肿瘤时，您出现过的发热或腹痛都是怎么恢复的？引导患者回忆曾经使病情出现好转时的“偶然”情况，让患者体会“偶然”中的“必然”性，并思路怎样才能使“偶然”继续发生。虽然这次很不幸，但或许您会从中有意外的亲情收获。让患者从这个例外的角度，感受疾病对自己亲情家庭的影响。(4)反馈控制：健康教育小组与患者共同对实现目标的过程进行反馈，发现患者的优势及曾经的努力，鼓励所得成果并给予称赞，反之，则对目标进行重新分析、评估。(5)评价过程：采用0～10分进行严重性评分，鼓励患者朝向自己的期望进一步努力，帮助患者思考总结，并对健康教育后的总体效果进行评价，稍有提高、进步的地方，即给予充分的肯定，不满意的总结经验，并提出新的方案，制订新的目标[3]。

1.2.2 聚焦解决模式的实施 在研究中遵守医学伦理原则，并遵守不伤害原则，进入研究完全实行自愿原则。患者术后，由当班护士负责建立患者评估档案，及时向病人和家属介绍聚焦解决模式的内容及意义，取得同意后发放聚焦解决模式路径图，术后当天开始进行干预，每次控制在30～45 min，每周1次，根据情况，一般干预 3～5次，健康教育小组成员按照路径图上的内容及患者的需求进行干预，直至患者能主动采取有利于自己健康的行为，能积极配合完成疾病的治疗及护理方案的实施。责任护士对干预内容及时评价并签名，健康教育小组长定期检查执行情况，并抽查患者对疾病了解情况，做出评价[4]。由研究者发放自评量表生活质量问卷调查表对调查对象进行问卷调查，要求在10 min内完成, 对不能理解的条目由研究者具体指导，但不能给予任何暗示。问卷完成后，当场回收。

1.3 评价指标 (1)采用生活质量问卷(QL-INDEX)进行生活质量评分：该量表由Spitzer在1981年设计，是可让医生快速评价患者生活质量的简易量表，帮助医生估计严重疾病治疗效果和疾病减轻程度。包括活动、健康、日常生活、近期支持、总体精神及总指数进行评定，每项使用3级积分(0，1，2分)，评分越高，生活质量越好[5]。Spitzer已证明该量表对于肿瘤患者的生活质量评估，具有较好的信度和效度(Cronbach' s α系数为0.775，效度系数为0.81)。(2)采用Zung的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价抑郁及焦虑情况[6]，依据各自表中20个项目出现的频度分别记为1、2、3、4分。分析病人干预前后的心理状态。SAS标准分为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑；SDS标准分为53分，53～62分为轻度抑郁，63 ～72分为中度抑郁，≥72分为重度抑郁。

2 结果

2.1 两组患者干预后生活质量评分比较 见表1。

表1 两组患者干预后生活质量评分比较±s) 分

2.2 两组患者心理状态比较 见表2。

表2 两组患者SAS评分和SDS评分对比分析 分

3 讨论

3.1 聚焦解决模式有助于提高患者生活质量 聚焦解决模式是在积极的心理学背景下发展而来的，强调的是尊重患者，相信患者个人潜能的临床干预模式，其关键不在于寻求问题发生的根源，而是把干预的焦点集中在完成自己所期望的结果上[7]。其可以充分地调动患者对恢复健康的主动性，避免了对疾病的恐惧和盲目的沮丧，让患者能在健康恢复过程中发挥力所能及的作用，使患者认识到自己的能力，在自我护理过程中体会到自我力量的价值及重要性，帮助患者建立规律排便，有助于患者回归家庭、回归社会，提高生活质量。肝癌患者由于相关一系列并发症的存在，导致生活质量差，而射频消融术后患者生活质量的改善更是困难重重。本研究结果显示，采取聚焦解决模式干预后，观察组的生活质量评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 聚焦解决模式有助于改善患者的心理状态 国内北医大精神卫生研究所根据Zung氏的区分对50例住院抑郁症患者于治疗前、中、后同时进行SDS和HRSD评定共300次，其评分之间的相关系数为0.840。SDS评分指数与抑郁严重程度之间的关系与Zung报导的一致，说明其具有较好的信效度。国外研究认为，SAS能较准确的反映有焦虑倾向的精神病患者的主观感受。国内许多专家的研究也表明该量表效度相当高。与SDS一样，SAS具有广泛的适用性。在此调查前，我们选择10例肝癌患者家属进行预实验，量表重测信度为分别为0.856、0.835，均在0.8以上，具有较高的信度。在临床护理中我们发现，由于患者对射频操作的不了解，以及对一些术后并发症的恐惧，给患者及家属造成很大的精神压力，很大程度上影响了继续治疗的依从性，而此时临床的护理沟通工作就显得尤为重要，然而传统的护理偏重于治疗过程的护理，在帮助患者进行“病因的挖掘”，导致患者对自己的疾病呈“自责”、“抱怨”和“恐惧”的态度，屈惠琴[9]的研究显示: 聚焦解决模式能缓解结肠造口癌因性疲乏患者的焦虑、抑郁症状，减轻了癌因性疲乏程度。本研究结果显示，干预前观察组与对照组SAS总分(t=1.845，P=0.055)、SDS总分(t=1.209，P=0.814)，差异无统计学意义。采用聚焦解决模式护理干预后SAS及SDS评分均降低，与干预前比较SAS总分(t=2.027，P=0.002)、SDS总分(t=2.327，P=0.012)，差异有统计学意义。有研究表明，其核心就是医疗工作者通过护理干预与患者共同解决困扰患者的问题，减轻患者的焦虑心态，从而增强患者与疾病斗争的自信心[10]。

本研究中，我们将聚焦解决模式引入到肝癌行射频消融术后的健康教育中，将其作为临床路径给予患者进行干预，且已经取得了良好的效果。在研究中我们发现，传统的护理模式注重向患者灌输疾病知识，虽然有一定恢复健康效果，但往往忽略患者的主观能动性和遵医意愿及行为，采用聚焦解决模式的干预方式，以患者为中心，进行有针对性，设想具体、可行的目标，充分调动其主观能动性及家属配合的积极性。

综上所述， 聚焦解决模式是以解决问题为核心的，其所关注的视角已经发生转移，更多关注集中在与患者共同制订解决方案，帮助患者提高应付能力，挖掘人潜在的最为积极的力量来实现患者所期望的结果，促使患者正确对待疾病，消除悲观、焦虑情绪，增强治疗信心。近年来，已被证实应用于多种临床护理领域，但多涉及精神障碍、癌性疼痛、肝硬化等病[11]。本研究在配合积极临床治疗的同时，通过聚焦解决模式方式使得该类患者更好地认识疾病和包括生活方式、饮食在内的多方面的干预，可以达到有效预防、改善并发症，提高生活质量及心理状态的目的，提高病人对治疗的认识，值得临床推荐使用。

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[4] 金红露，张济周，周建双.聚焦解决模式在癌性疼痛患者健康教育管理中的应用[J].护士进修杂志，2015，30(10):939-941.

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[6] 汪向东.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志，1993：160.

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[11] 王初文. 聚焦解决模式在肝硬化患者相关知识掌握及遵医行为中的应用效果[J].当代护士，2015，4(4):160-162.

浙江省温州市科技计划项目(编号：Y20140462)

张芳(1983-)女，浙江温州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.018

2016-02-10)