个人账户需要渐进式改革

■文／赵斌



个人账户需要渐进式改革

■文／赵斌

个人账户设立的背景和初衷

我国职工医保个人账户可以追溯到1994年的职工医保“两江试点”。自那时起，我国城镇职工基本医疗保险就确定为社会统筹和个人账户并存的统账结合模式。当前各地实践中，个人账户有两种具体形式：一种是延续体改委《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改分[1994]51号）规定的通道式，即先用完个人账户（当前大部分地区改为“用完当年个人账户积累额”），之后个人自付费用超过起付线，转入统筹基金支付，以镇江、苏州、厦门等少数城市为代表；另一种则是绝大多数城市使用的板块式，即规定个人账户支付门诊费用和个人自付的住院费用，统筹基金支付住院和门诊大病费用。

我国是在新加坡20世纪80年代建立保健储蓄账户（Medisave）并引发世界各国出现是否引入医疗储蓄账户大讨论的情况下，引入的职工医保个人账户。引入的初衷，一是明确职工对个人账户的所有权，激励职工参加基本医疗保险；二是增强个人的费用意识，约束不当医疗消费，控制低费用段的医疗服务滥用；三是采用个人账户保障门诊，使统筹基金能够集中有限的资金保障大病；四是通过个人账户实现纵向的资金积累，应对老年时医疗费用支出；五是明确个人缴费责任，减轻政府负担。这与20世纪70年代理论上将医疗储蓄账户的功能设置为增加个人自付、强化个人费用意识、减少政府负担、应对道德风险并纵向积累个人医疗储备资金的情况非常类似。

从当前情况看，我国医保个人账户基本实现了当初大部分的设计目标，特别是个人账户约束门诊费用滥用的功能。但是，随着医保制度的快速发展，特别是全民医保的实现和疾病谱的变化，医保个人账户的缺陷逐步显现出来。第一，个人账户过度积累和积累不足状况并存，年轻人由于身体健康往往存在大量积累，而老年人由于身体状况较差，往往不足以保障其门诊费用支出，特别是板块式下，老年人门诊慢性病负担较重。第二，统账结合模式下，个人账户一方面使较高的职工医保费率难以降低，另一方面也约束了统筹基金规模的扩大，影响了统筹基金保障能力。第三，医保个人账户的纵向积累作用并未有效地发挥，所积累基金难以应对大病风险。第四，居民医保普遍建立门诊统筹情况下，职工医保使用个人账户保障门诊，职工医保参保者不公平感增加。第五，医保个人账户缺乏有效的保值增值办法，并不经济。第六，对于医保经办机构而言个人账户监督管理难度大，浪费和滥用情况普遍存在。

国内外对个人账户改革的探索

我国许多地方在实践中开始了医保个人账户改革探索。一些地方通过不同方式直接或间接地下调了职工医保个人账户的划入比例，扩大了统筹账户的保障能力。部分地区针对个人账户门诊保障能力不足的情况，建立了职工医保门诊统筹制度。部分地区则探索扩大个人账户支付范围，如重庆市和广东省湛江市允许参保者使用医保个人账户购买商业健康保险，深圳市以政府团购方式通过个人账户资金为参保人购买重特大疾病补充医疗保险对住院费用进行二次报销，山东青岛、河南郑州、广东中山和湛江等地允许使用个人账户资金购买国食健字号保健食品，江苏南京和苏州、四川成都允许使用个人账户支付健身费用。从宏观数据上看，随着这些政策的实行，近几年个人账户资金余额在当年职工医保基金结存额中的份额占比逐步下降，已从2004年的42%下降到2014年的38.9%。

从国际看，按照美国健康与公众服务部副部长莎瑞·葛丽德(Sherry Glied)2009年撰文，全球仅有中国、新加坡、南非和美国建立了医疗储蓄账户（Medical Savings Accounts, MSAs） 计划。其中，中国和新加坡的医疗储蓄账户计划强制参加，美国和南非的医疗储蓄账户计划则自愿参保。须注意，当前这些医疗储蓄账户都与传统医疗保险计划伴生，是一种统账结合的制度模式。与我国一样，这些国家医疗储蓄账户计划的建立，也源自原有医疗保障制度的缺陷，如新加坡主要针对原殖民地时期医保制度的效率低下、政府负担大的情况，美国则是克林顿医改计划遭到各方反对下的妥协方案，南非是应对私营医疗保险市场的缺陷。但由于医疗储蓄账户本质为风险自担的强制储蓄账户、缺乏互助共济，且与之配合的多为高起付线的传统医疗保险计划，这些制度自建立之初就出现了保障能力不足的问题。因此，自20世纪80年代开始，医疗储蓄账户制度就一直处在改革之中。这些改革呈现从单一医疗储蓄账户逐步改为医疗储蓄账户和传统医疗保险相结合的统账结合模式，并且不断增大传统医疗保险（统筹账户）所占份额,以此方式逐步提高制度保障能力。例如，新加坡由于医疗储蓄账户保障能力有限，在1990年引入了健保双全（Med shield）这一重大疾病保险计划增强制度保障能力，1994年又增加健保双全补充（Med shield plus）,2002年和2007年分别增加了乐龄健保（Eldershield）和补充乐龄健保（Eldershield plus）两项计划。美国2004年新的健康储蓄账户（Health Savings Accounts，HSAs）相比于1998年试点的阿彻医疗储蓄账户，统筹部分待遇更加慷慨。简言之，医疗储蓄账户的内在特点使其存在保障能力不足的问题，实践中针对这一问题的改革一直存在，改革的思路是增强统筹账户基金占比和保障能力。

对个人账户改革的建议

在我国，职工医保个人账户改革思路存在取消个人账户还是保留个人账户的争论。这需要考虑我国的现实情况，一是职工医保统筹基金运行情况日益吃紧，赤字的统筹地区数和涉及金额不断增加。根据人社部的数字，2013年全国职工医保有225个统筹地区出现基金当期收不抵支，占全国职工医保统筹地区的32%；22个统筹地区出现累计结余赤字。二是与居民医保相比，职工医保缺乏门诊统筹制度，个人账户的门诊待遇极为有限，罹患慢性疾病的患者负担较重，特别是老年人。可见，扩大统筹账户规模，建立普通门诊统筹是当前职工医保改革的重要任务。而取消个人账户，意味着短期内实质降低费率，在未来扩大统筹基金规模和建立普通门诊统筹则需新增缴费、提高费率。在我国环境下降低费率容易，而提高费率的压力和风险较高。因此，不宜取消个人账户，而应逐步以此为平台将个人账户资金转为各类统筹账户基金，增加统筹账户占比，提高职工医保制度保障能力。

在此背景下，本文建议通过如下方式推进个人账户改革。

第一，减少个人账户资金划入比例，减小个人账户规模，充实统筹账户资金，增加统筹基金保障能力。对于在职人员，逐步将单位缴费定比例划入个人账户的方式改为定额划入方式，并逐步锁定划入金额。对于退休人群，则固定每月划入个人账户资金的数额，逐步减慢调整速度。

第二，在缩小个人账户划入比例的同时，需要同步划拨部分资金建立普通门诊统筹制度，防止参保人不满。新的普通门诊统筹需结合按人头付费方式和分级诊疗机制，并逐步与门诊大病统筹相结合建立以慢性病管理为主的门诊统筹保障制度。

第三，利用新增加的统筹账户资金，扩大门诊大病病种范围，并逐步将门诊大病统筹转为慢性病管理为主的计划。

第四，对个人账户存量达到一定规模的个人，提供扩大个人账户支付范围的政策（如为个人及家人购买商业健康保险或支付补充医疗保险保费），以活化个人账户存量资金，但相应支出的最终目的必须用于医疗支出。

第五，设置个人账户积累上限限制，个人账户积累数额达到上限限制，可抵扣个人当期缴费，防止个人账户资金过量无效积累。

第六，强化家庭成员间个人账户的互助共济，家庭成员间个人账户相互打通，积累资金以家庭为单位互助共济。

第七，长期异地就医人员的个人账户资金划入个人银行账户，由其自主支付医疗费用，以方便参保人并简化管理。

作者单位：人社部社保所