全民医保城乡整合关键在于认识自觉和责任担当

文／王东进

全民医保城乡整合关键在于认识自觉和责任担当

文／王东进

统筹发展，是科学发展观和五大新的发展理念的核心要义，而统筹城乡则是首要环节。只有统筹谋划、综合协调，才能增强改革和发展的整体性、协同性、系统性和有效性，只有实现城乡统筹发展，才能实现“四个全面”的战略布局。如果各自为政、各行其是，各唱各的调、各吹各的号，东一榔头西一棒子，就不可能精准施策、综合治理，就不可能形成政策合力和良法善治体制环境，就不可能向着共同的目标通力配合、协同推进改革和发展的各项工作，就不可能建成更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度（以下简称“四更”目标制度）。

城乡整合的推进艰难而曲折

“城乡整合”，是统筹城乡全民医保改革发展的基本要求和首要任务。正因如此，党的十八大报告和十八届三中全会“决定”都明确提出了整合城乡医保的要求。国务院也据此作出了部署，列出了时间表，还在2013年“两会”上作出了庄严承诺。

然而，由于认识不自觉、不统一，特别是来自陈旧观念的束缚、既得利益格局的藩篱和不按规矩办事的种种干扰和阻碍，导致党中央、国务院的决策部署迟迟不能得到落实，到2015年全国才有9个省份（包括新疆生产建设兵团）和数十个市、县实现了整合。

去年中央深改组会议后，今年国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，形势才发生了变化，开始步入“快车道”。短短几个月时间，又有8个省（市、区）（北京、河北、内蒙古、江西、湖北、湖南、广西、新疆）实现了整合。云南省于8月初出台了“整合”实施意见，但并没有在省级层面明确管理体制。截至目前，全国共有20个省份实现了整合。不算福建和陕西，还有12个地区仍在东张西望、举棋不定。总的来说，仍然没有实现国务院提出的在6月底前全部出台整合方案的要求。可见，全民医保城乡整合的推进是多么艰难而曲折。

认识自觉和责任担当是推进全民医保城乡整合的思想力量和价值取向

提出这个观点，并非主观臆断，亦非空穴来风，而是从这几年整合实践中得到的深切体悟和基本结论。在一定意义上说，已经整合的地区的基本经验在于兹，而尚未整合的地区的根本原因也在于兹。

何谓认识自觉？概括地说，就是“五个深刻认识到”：一是深刻认识到城乡整合是中央的重大决策。在思想上、政治上、行动上和中央保持高度一致，最重要的标志就是要不折不扣地落实中央的重大决策，任何迟疑、讲价钱、打折扣的想法和做法，都是不讲政治、不守规矩的表现。二是深刻认识到城乡整合是建设“四更”全民医保制度的内在逻辑和基本要求（社会保障制度的“六性”，统一性是前提和基础，没有统一性，其他各“性”都无从谈起）。三是深刻认识到城乡整合是医保事业发展的客观规律和必然趋势（“三分格局”下的“三重复一浪费”的问题相当突出和严重。问题倒逼改革，用改革的办法才能解决问题）。四是深刻认识到城乡整合是践行法律、依法施保的重要内容（社会保险法已有明确规定）。五是深刻认识到城乡整合是唯一正确的抉择（实践证明，早整合早受益，越拖问题越多、损失浪费越大。先行整合的山东等省取得的显著成效就是明证）。

何谓责任担当？领导、决策本质上是一种责任，也是一种担当，是对党、对人民、对事业负责，是对决策风险的担当。没有敢于负责、勇于担当的精神，是断不可行的。古人曰：“大道至简”。整合就是符合客观规律的“大道”，本身并不复杂，本来是瓜熟蒂落、水到渠成、顺理成章，相对“简单”的，所谓的“复杂”都是外在的、人为的，在一定程度上，可以说是那些有权就任性的“关键的少数”造成的。他们所考量的并非应该不应该整合和如何整合，而是利益格局的变化和对“权威”的影响，硬是把一个“简单”的问题人为地搞复杂了。一些地方之所以犹豫不决，深层次的问题也不是在考量医保制度建设本身，而是在考量权力架构中的人际关系和利益得失。

所以，整合与否、往何处整合、如何整合，这样的决策，背后是需要有正确而坚强的思想力量、政治定力和价值取向作支撑的。有则“一锤定音”，无则“裹足不前”。

整合城乡医保的前提是理顺医保管理体制

先讲三个常识性观点：

1. 体制衍生机制。有什么样的体制就会生成什么样的机制。

2. 管理体制本质上是一个责任体制。也就是说，要对所管理的事项负责任，而且是负主体责任。

3. 不能离开制度模式论管理体制。管理体制本身难分好坏，适者为优，即管理体制必须适应制度模式的选择。

明乎此，也就明白了为什么说整合城乡居民医保，管理体制是回避不得也回避不了的一个命题。因为，不首先统一管理体制，制度统一（无论几统一）是难以做到的。因为它没有明确由谁去统，往哪里统，统什么，怎么统，以及统与不统、统好统坏由谁负责（或者追究责任），等等。换句话说，没有组织落实、组织保证，是什么政策、什么事情也落实不了、做不成的。关照历史与现实，这都是不争之论。

实践是检验真理（也包括政策举措）的唯一标准。实践也是我们最好的老师。在“整合”实践中，又一次印证了孟夫子“天下定于一”的古老命题。凡是整合推进顺利的、真正实现制度“六统一”的地方，都是首先统一管理体制的地方，“四两拨千斤，一统促六统”。凡是避开管理体制，或者在管理体制上争论不休、举棋不定的地方，或者旁生枝节、另搞一套的地方，制度的统一也都裹足不前，尽管“限期”（今年6月底）已过，仍没有拿出方案，更没有迈出实质性的步伐。

统一医保管理体制的核心要义就是由政府主管社会保障的部门统管各项基本医疗保险

逻辑学上有个“充足理由律”。由社会保障部门统管各项基本医疗保险就具有“充足理由”：

1. 符合制度模式的要求。

2. 有法律（社会保险法）授权。

3. 符合国际通识和通行做法。

4. 是中国医改的产物。

5. 近20年的实践业已证明可行、可靠，且成绩斐然，国人认可，国际赞誉。

所以，可以得出基本结论：一是“一手托两家”的“一肩挑”管理体制是站不住脚的，早已被历史证明是弊端丛生、难以为继的体制。二是妄设“第三方”、另起炉灶，更是有百害而无一利的瞎折腾。必须警惕、必须防范、必须打住。因为它至少有五大弊端（危害）：

1. 否定改革成果，开历史的倒车。

2. 违反社会保险法。

3. 违反管理体制必须适应制度模式的基本原则和国际通识。

4. 撕裂统一的社会保障制度体系。

5. 必然给事业、给国家造成严重的损失和巨大的浪费。

整合城乡医保是建设“四更”全民医保制度的基础性一着，是实现城乡统筹发展的第一步

虽然整合十分重要，实现正确的整合的确殊属不易。但要认识到，整合是建设“四更”医保目标的基本要求，整合是为城乡统筹发展奠定基础，套用一句大家耳熟能详的老话：整合只是城乡统筹发展万里长征走完了第一步。今后的路还很长、任务更艰巨。因为我们的目标是要在“十三五”期间，建成“四更”的社会保障制度。目标宏伟，任务艰巨，任重而时短，不可有丝毫懈怠，更不可有任何的动摇、折腾和逆袭！

建设“四更”的全民医保制度，就要牢牢抓住“补齐短板”和“健全机制”这两个关键环节（这也是“十三五”时期深化改革和医保制度建设两个最显著的特征）。要在正确而充分发挥全民医保基础性作用的同时，推动“三医联动”的改革方略全面实施，进一步助力医疗、医药体制改革，为全民医保建设营造良好的体制环境和社会环境。

方向已经指明，目标已经确定。光荣而艰巨的任务摆在我们面前，那就是要在整合的基础上，围绕城乡统筹发展，实现“四更”医保目标，“补齐短板”“健全机制”。基本的思路和路径就是，坚持以问题为导向，缺什么补什么，哪些方面和环节的机制不健全就健全什么机制。坚持用改革与法制相结合的办法研究解决有碍于实现“四更”制度目标的问题。只要我们认真贯彻落实党的十八大以来中央关于社会保障制度建设的一系列决策部署，按照“三严三实”的要求思考、研究、谋划、抓好城乡整合后统筹发展的各项工作，建设“四更”全民医保制度的目标就一定能够实现。我们应该有这样的决心和信心，也应该有这样的认识自觉和责任担当！

作者系中国医疗保险研究会会长