长期照护保障制度相关问题的探讨

中国医疗保险研究会

长期照护保障制度相关问题的探讨

中国医疗保险研究会

长期照护保险是基于特定的服务所作出的费用安排，是对因照护发生的经济负担所作出的补偿，本质上是一种付费机制。我国构建长期照护保险制度不管是从制度构建本身还是从服务提供体系层面都可能会遇到一些问题。

长期照护；国外实践；问题；地方探索

由于人口老龄化的加剧、家庭结构的小型化、疾病谱的慢性病化等因素，居民对长期照护（鉴于Long-term care在我国的表述多种多样，本综述统一表述为长期照护）的需求日益增加，世界范围内不少国家纷纷立法将长期照护保障作为重要的社会政策予以强制实施。近期，十八届五中全会通过的“十三五”规划建议明确提出“探索建立长期护理保险制度”的要求，这是我国在“十三五”期间应对人口老龄化和健全社会保障制度体系的重大战略举措。

2015年12月18日，中国医疗保险研究会以“深入研讨长期照护保险制度”为主题召开第二届三次常务理事会，重点对建立长期照护保险制度需要研究的重大问题进行深入研讨。

1长期照护概念溯源及辨析

对于长期照护概念的深刻理解、正确界定和准确把握是建立长期照护体系的基本前提和重要基础。

回顾国外发展历史， Long-term care（LTC）作为一个概念被明确提出是1987年。韦氏大词典“care”是指对安全、幸福安康的一种责任和关注，包括医疗护理和非医疗护理两方面。世界卫生组织（WHO）界定如下：LTC是由非正规照护提供者（家人、朋友或邻居）、正规照护提供者（卫生、社会及其他专业人士）以及志愿者进行的护理照料活动体系，以保证那些因身体、精神及认知能力障碍而不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。LTC在外延上包括日常生活照料（life help）、医疗保健康复（health care）和心理慰藉（psychological comfort）三方面。研究发现，不同国家和组织对LTC的定义虽然并不完全一致，但对其服务对象、类型、内容与特点却有着比较明确的一致性或是趋同性。因此，LTC应翻译为长期照护。

然而，国内对长期照护（LTC）的翻译、理解及使用则体现出一定的见仁见智色彩，存在着不同名称、多种界定，而且使用上稍显混乱。如长期照护，长期照料，长期照顾，长期护理，老年照护，老年照料，老年照顾，老年护理，居家照护，等等。“照护”一词,最早可见于民国汉语大词典第七卷，释意为照料和护理。而护理一词是在现代医学引入我国后才出现，并在内涵上着重体现专业技术服务。

而护理学逐步发展成为一个专业学科，更强化了“护理”一词的专业性。从字面上看，在对Longterm care进行翻译和界定的过程中，还应充分理解care在英语语境里所蕴含的丰富性——既可译解为专业色彩浓厚的“护理”，也可理解为偏于日常生活色彩的“照顾”或“照料”。因此，无论是从其概念内涵还是字面含义，均应采用“长期照护”为宜。如此，既可把长期照护从医疗服务的供给体系中相对分离出来，又把长期照护本身很难彻底杜绝专业医疗护理的现实情况体现出来。

2国外长期照护保障的实践、经验与挑战

上个世纪以来，不少国家通过立法建立了比较成熟的长期照护保障制度体系，按照筹资来源的不同，国际上长期照护保障分为四种模式。一是长期照护津贴模式（Long-Term Care Allowance），它是指主要通过政府财政支出购买长期照护服务提供给有需要的老年人以及补助给非正规者的一种社会保障制度形式。如英国、澳大利亚、加拿大等。二是长期照护社会保险模式（Social Long-Term Care Insurance），它是指政府颁布照护保险法律，以社会化（个人、企业及政府）筹资的方式来解决老年人长期照护服务费用的负担问题。如荷兰、以色列、德国、卢森堡、日本、韩国等。三是长期照护商业保险模式（Private Long-Term Care Insurance），它实质是一种市场化的金融产品，由个人投保、保险公司支付现金或提供服务的形式来实现。如美国、加拿大、澳大利亚、新西兰和我国台湾地区都有商业长期照护保险。四是社会医疗保险支付模式（Pay from Medical Insurance），它是指用社会医疗保险基金来支付老年人接受长期照护服务的费用。如法国。目前，法国政府正在考虑是否要单独建立长期照护社会保险制度来解决社会医疗保险基金和财政支持的压力。

通过分析以上四种模式发现，我国无法完全依赖财政支付长期照护费用，也无法效仿美国的商业保险模式，更不能重蹈法国覆辙，试点推行长期照护社会保险才是最优选择。

在分析国外长期照护制度筹资模式、资金来源与责任机构、覆盖对象与受益资格、审查机构与等级认定、保险缴费与支付方式、服务类型与供给网络、风险控制与质量监管等方面特点的基础上，主要得出如下几点经验。

第一，各国长期照护制度均呈现一种模式为主、多种模式并存的现象。第二，立法先行与规范责任机构是共同的做法。第三，长期照护服务强调医养结合的同时注重精神保障。第四，财政支持和服务供给网络以民间机构为主体是各国的重要特征。第五，服务对象以失能老年人为主实现了制度建立的初衷。第六，预防先于照护，居家照护先于机构照护。第七，失能等级认定、服务供给遴选、护理员培训以及质量监管的 “四驾马车”，是确保制度有效性和可持续性的重要配套机制。第八，体现社会公平是各国长期照护保障制度的重要依托。不少国家对符合条件、缴不起保险费的特困者和特定人群实行减免政策。

同时，国外长期照护保障制度也遇到了极大挑战。第一，政府财政压力增大。为此，各国实行一系列改革措施，如引导居家照护、提高缴费率、适度降低待遇支付等。第二，不同等级之间的老年人待遇和地区之间负担的公平性难以保证。第三，支付方式面临两难选择。给付现金与提供服务各有利弊，但实际情况是不能只采用一种。第四，服务质量是各国比较头痛的问题。尽管采取了年度审查、淘汰机制以及提高护工工资等措施，但各国仍还在努力中。

3我国构建长期照护保障制度的初步思考及可能遇到的问题

目前，我国医疗、养老、工伤、失业、生育五大社会保险已基本建立健全。现阶段急需解决的是人口老龄化、计划生育政策带来的问题，集中反映在老年人的照护问题上。“十三五”规划建议在人口均衡发展部分提出“探索建立长期护理保险制度”。因此，建立长期照护保障制度是必然趋势，是我国政府在民生领域的重大探索，当前，研究建立长期照护保险尤为迫切。

长期照护保险是基于特定的服务所作出的费用安排，是对因照护发生的经济负担所作出的补偿，本质上是一种付费机制。我国构建长期照护保险制度不管是从制度构建本身还是从服务提供体系层面都可能会遇到一些问题。

从长期照护保险制度视角来看，可能会遇到以下几个问题。一是责任主体问题。责任主体包括几个层面的问题。第一层面，长期照护保险是由政府主导还是市场主导的问题。从我国商业保险发展的现状来看，社会自动解决长期照护问题不可能，因此必须由政府主导实施，这就决定了长期照护保障应是以社会保险形式为主导、其他多种形式并存的一种多层次的保障体系。第二层面，如果由政府主导，由哪个部门牵头的问题，部门之间如何分工。第三层面，政府、市场、社会、家庭或个人责任划分的问题。二是保障程度问题。保障程度包括保障对象、保障内容、保障水平等问题。在这个问题上，我们应该冷静，政府不可能包揽过多，必须根据有限的条件，从最急迫的问题入手，并锁定有限的目标。三是实现路径问题。实现路径主要有三大问题，即如何筹集资金，如何支付，如何管理。筹资是制度建立之基础，而支付方式和管理方式是长期照护保险制度相对于其他社会保险制度更为复杂的两个问题。

从长期照护服务供给视角来看，可能会遇到以下几个问题。

一是供给侧体制性障碍问题。其核心是行政化的部门分割和行政垄断服务供给与多元化、市场化的居民需求之间的冲突。公立医院改革停滞不前，分工协作的诊疗体系没有形成，医生自由职业未能真正实现。这些体制性障碍若不解决最终会阻碍长期照护保险制度作用的发挥。

二是长期照护服务供给不足的问题。包括人和机构两方面，护士和长期照护专业人员严重短缺，长期照护供给存在总量严重不足、结构不合理、对接错位的问题。以上两个问题实质是一个问题的两个方面，其核心仍在于第一个问题。

三是居家照护、社区照护和机构照护三者的协调问题。国家提出“9064”的养老服务模式，即90%的老人在家里养老，6%的老人在社区养老，4%的老人在机构养老，长期照护服务模式是否也可遵循这一理念。

4地方长期照护保障制度探索

当前我国进行长期照护保障制度探索的地方并不是很多，省级层面有山东、上海等地，地市一级有青岛、杭州、长春等地。通过比较青岛、杭州、长春三个地方的实践情况发现，三者有以下几点共性。

一是制度建立的背景相同，即均面临老龄化加剧的问题。如青岛市60岁以上老年人口达到153万，占总人口的19.6%，高出全国4.1个百分点。长春市60岁及以上老年人口131.6万人，占全市户籍人口的17.4%。杭州市60周岁以上老年人口占全市总人口高达20%以上。

二是制度建立的目标相同，即均是为应对长期照护需求迫切的现状作出的制度安排。如青岛市的半失能老人接近20万人，而完全失能老人接近10万人。长春市每年因疾病导致失能需要入住医疗机构进行一级护理的达9万人次左右，其中重度失能人员有7162人。杭州市也同样面临需求迫切与供给不足并存的问题。随着失能群体增多，照护需求也日益增长，倒逼长期照护保障制度出台。

三是医保基金均有结余。青岛市通过优化、调整基金支出结构，每年从医保基金划入8个亿左右，解决了照护保险的资金来源问题。长春市职工照护保险资金主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构方式筹集，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点。居民照护保险资金按每人每年30元标准从居民医保基金中提取。这些都为开展长期照护保险提供了资金保障。

从实施情况来看，这些地区的长期照护保险取得初步成效。

第一，减轻了失能群体的个人和家庭负担。如青岛市照护保险不设起付线，其中参保职工报销90%，参保居民报销80%。

统计显示，2012年以来，照护保险人均床日费用56.2元，只有二、三级医院的1/20；人均床日个人负担4.2元，只有二、三级医院的1/77，大大减轻了个人和家庭的负担。长春市失能人员入住养老机构全年费用在4万元左右，通过医疗照护保险补偿，参保职工全年只需承担3600元左右，参保居民只需承担7200元左右。

第二，促进了照护机构的快速发展和护理专业人员的培养。目前青岛市照护服务机构由最初的4家发展到482家，护理床位达到三千七百多张，其中民营机构占95%，提供了98%的服务量，成为护理服务的绝对主体。长春市照护保险启动后，全市35家定点医疗机构和养老机构全部设立了“照护保险专区”、“照护病房”、“照护床头卡”及“长春照护”胸牌等标识，护理方式从粗浅的生活护理向精细化的专业护理转变，促进了护理队伍专业服务水平的提升。

第三，扩大了当地的就业渠道。目前，长春市拥有专业护理人员4000多人。按照1∶3的失能人员照护比例，全市需要约3万名专业照护人员，缺口较大。预计未来几年，护理专业在长春将形成产业化发展态势，成为扩大就业的一条重要渠道。

(本栏目责任编辑：江 鸥）

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