枸橼酸钠封管液预防血液透析深静脉置管感染的临床观察

宋 瑛，巢 军，高 敏 （江苏大学附属医院血液净化中心，江苏镇江212001）

枸橼酸钠封管液预防血液透析深静脉置管感染的临床观察

宋 瑛，巢 军，高 敏 （江苏大学附属医院血液净化中心，江苏镇江212001）

目的：比较4%枸橼酸钠与头孢唑林钠肝素钠混合液两种封管液对预防血液透析患者深静脉置管相关感染的效果.方法：选取2012－05/2014－06在江苏大学附属医院肾脏科接受血液透析治疗，右侧颈内静脉长期置管患者91例作为研究对象，根据患者导管封管液的不同，将其分为观察组（n＝49，4%枸橼酸钠组）和对照组（n＝42，头孢唑林钠肝素钠组），分析两种不同的封管液预防相关感染的的效果及导管通畅性.结果：观察组深静脉置管患者导管相关感染率为2.13%，对照组深静脉置管患者导管相关感染率为2.48%，两种封管液封管的静脉置管发生导管相关感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组导管通畅性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）.结论：采用枸橼酸钠封管法和头孢唑林钠肝素钠两种封管液对预防血液透析患者深静脉置管相关感染的效果基本一致，枸橼酸钠封管法更加安全、经济，值得推广.

枸橼酸钠；头孢唑林钠；深静脉置管；血液透析；相关感染

0 引言

随着现代社会生活水平的提高和生活方式的改变，代谢性疾病、高血压、慢性药物性肾功能衰竭患者逐年增多.血液透析治疗是慢性肾功能衰竭患者最常见的治疗手段，建立并维护稳定可靠的血管通路成为透析顺利进行的重要前提.由于部分患者心功能或者自身血管条件所限不能耐受内瘘手术，使得动静脉内瘘不能有效建立或长期维持.这种状态下的血液透析往往优选深静脉置管以维持血管通路.随着深静脉置管在临床的广泛使用，导管相关感染是导管长期使用的最主要的并发症之一，也是深静脉导管透析患者停止使用和死亡的重要因素之一［1－2］.如何预防及减少透析深静脉置管相关感染成为临床研究的重要课题.本研究就4%枸橼酸钠组和传统的头孢唑林钠肝素钠组两种不同封管液对预防血液透析患者深静脉置管相关感染进行比较，观察分析相关临床意义，现报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料随机选取江苏大学附属医院血液净化中心2012－05/2014－06血液透析右侧颈内静脉长期留置导管、透析超过2个月并采用枸橼酸钠封管的患者作为观察组（n＝49），其中男33例，女16例，年龄29～81（平均56.2±6.1）岁.同时，随机选取采用头孢唑林钠肝素钠混合液封管的患者作为对照组（n＝42），其中男29例，女13例，年龄39～87（平均54.3±5.2）岁.两组均为每周2～3次血液透析，观察组共计血液透析1874次，对照组1531次.两组患者的性别、年龄、病程、基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性.

1.2 设备材料血液透析仪（费森尤斯4008B）；4%枸橼酸钠（成都青山利康药业有限公司生产，200 mL/袋）；注射用头孢唑林钠（河北华民药业有限责任公司生产，国药准字：H13020668，0.5 g/瓶）；双腔深静脉导管（美国巴德）；无菌纱布；肝素钠；生理盐水.

1.3 方法

1.3.1 置管方法 两组患者均采用Permcath带涤纶环双腔导管（美国巴德公司生产，动脉长12.5 cm，静脉长14 cm），在江苏大学附属医院血液净化中心的局部麻醉下，应用Seldinger技术，实施经颈内静脉撕脱型扩张导管置入.主要技术参数设置为皮下导管部分长15 cm，涤纶环距导管皮肤开口处2～3 cm［3］，无菌纱布覆盖导管出口处.

1.3.2 封管液配制 4%枸橼酸钠抽取1.5 mL直接使用.头孢唑林钠肝素混合液配制：将0.5 g头孢唑林钠用5 mL生理盐水稀释，抽取0.2 mL头孢唑林钠稀释液（20 mg）加50 mg肝素钠再加0.3 mL生理盐水混合均匀后即配成1.5 mL头孢唑林钠肝素钠混合封管液.

1.3.3 封管方法 所有操作均严格遵循无菌操作原则.在首次使用头孢唑林钠封管之前给患者作皮试检测，观察有无头孢类过敏，过敏者不给予头孢唑林钠封管.患者在透析结束后分别在导管的两个管腔内加压，用20 mL生理盐水将导管内的残血冲尽，观察组给予4%枸橼酸钠1.5 mL封管；对照组给予头孢唑林钠肝素钠混合液1.5 mL封管.

1.4 导管相关感染评判标准导管血行感染：临床上有发热或寒战等全身中毒症状，血培养可分离出致病性病原微生物，并除外其他感染灶.导管出口部位感染：导管出口部位2 cm范围内皮肤出现红、肿、热、痛，或导管出口处有脓性分泌物或分泌物培养阳性.导管定植：导管腔内血液或者导管顶部或者皮下导管部分定量培养微生物≥103cfu/mL.患者表现为血液透析时接通血路后不久即发生寒战、发热［4］.只要符合其中一项即认定为感染.

1.5 统计学处理采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组导管相关感染率比较 观察组深静脉置管患者导管相关感染率为2.13%，对照组深静脉置管患者导管相关感染率为2.48%，两组发生深静脉置管患者导管相关感染率比较，差异无统计学意义（P＝0.500＞0.05，表1）.

表1 两组导管相关感染率比较

2.2 两组导管通畅性比较观察组患者有19例因导管功能不良或感染需拔除或更换导管，其中1例患者发生3次，5例患者发生2次；对照组患者有15例因导管功能不良或感染需拔除或更换导管，其中1例4次、2例2次，差异无统计学意义（P＝0.921＞0.05）.观察组和对照组患者中发生导管内血栓形成，但能抽出血栓且不影响导管下一次血液透析使用（血流量能达到200～220 mL）需要的例数分别为42、35，差异无统计学意义（P＝0.930＞0.05）.

3 讨论

在美国，使用长期导管的血液透析患者已占21%［5］，随着我国深静脉置管在临床中的广泛使用，深静脉置管的相关并发症也相应凸显.长期使用留置导管透析患者的最主要的并发症即是导管相关感染［6－8］，其原因多为局部形成细菌微生物膜，导管管腔污染和细菌定植.导管相关感染可加剧管腔内血栓形成的风险，导致导管功能不良［9］，也是透析患者停止使用和死亡的重要因素.导管相关感染的主要途径是细菌经置管部位、导管接头处侵入，或直接输入被污染液体，或远处感染血液传播.因此，了解导管相关感染的发病机制，密切医护合作，可以从源头预防或减少相关感染的发生［10－11］.本研究就应用两种不同封管液对预防深静脉置管相关感染进行比较，旨在寻找更有效的方法来预防或减少相关感染的并发症.

本研究显示，91例深静脉置管患者中，总血液透析3405次，观察组应用4%枸橼酸钠液封管出现了4例血行感染，血培养为分离出病原微生物，无其他感染病灶，经全身抗感染及头孢唑林钠液封管，一周后痊愈，25次出口部位感染，经抗感染治疗后痊愈，11次出现导管定植.对照组应用头孢唑林钠肝素钠混合液封管出现了29次导管出口部位感染，血行感染2次及导管定植7次，感染患者均早期通过连续5 d抗菌治疗痊愈.两组总感染率分别为2.13%、2.48%，这说明两者封管预防感染效果基本一致.观察组患者中有19例因导管功能不良或者感染需拔除或更换导管，对照组有15例因导管功能不良或者感染需拔除或更换导管，观察组和对照组患者中发生导管内血栓形成但不影响治疗的例数分别为42、35，两组导管通畅性基本一致.

封管采用枸橼酸钠的优点为其在体内的完全代谢产物为碳酸氢钠，安全性更高，用量更容易掌控，不会因过量而增加患者的出血风险，护士在封管操作上也更为方便.此外，由于枸橼酸钠溶液的高渗作用以及能螯合钙、镁等金属离子，因而具有一定的抗菌作用.普通肝素钠为一种酸性蛋白多糖，抗凝作用机制较为复杂，能干扰血凝过程的诸多环节.肝素钠在体内的半衰期较短，一般为30～45 min，可迅速被消除，但在肾衰竭患者体内其半衰期会延长1倍，加上尿毒症引起的血小板功能异常，透析患者往往存在更高的出血风险.

但是，因能与钙离子结合，高浓度的枸橼酸钠溶液（30%以上）可间接导致血钾降低，患者会出现麻木、心律失常、抽搐等症状，但应用低浓度的枸橼酸封管此不良反应的发生率并不高［12］.同时4%枸橼酸钠（200 mL/袋）经济成本较头孢唑林钠肝素钠混合液低廉，比使用头孢唑林钠肝素钠混合液封管更加经济实惠.

为预防和减少透析患者深静脉置管相关感染的发生，在实际的护理操作中应做到如下几点.①严格无菌操作，置管护理使用专用护理包，操作前做好对患者、环境及操作者自身的评估，并由专业护理人员进行操作［13］；②严格对导管动静脉端表面和导管皮肤出口进行消毒，用无菌纱布覆盖并妥善固定；③血液净化中心空气采用空气净化器循环消毒，2次/d，每周空气培养进行监测，治疗操作时谢绝陪护，尽量避免人员走动；④选择恰当的留置导管位置和体位，以防导管血流不畅，继而减少对导管反复接卸或者溶栓处理的干预，降低导管感染的机会；⑤封管前使用20 mL生理盐水脉冲式加压冲洗管道里的血液，减少导管内血栓形成［14］；加强对患者的卫生宣教，强调保护置管的重要性；⑥进行必要的心理评估和心理护理［15］，建立电话回访记录，尤其是新入科的患者.

从以上研究结果可以看出，对于血液透析患者进行留置导管封管时，可根据患者的过敏性体质情况、经济条件等因素综合考虑选择导管封管液，采用4%枸橼酸钠封管与传统的头孢唑林钠肝素钠混合液相比，具有出血风险低，导管并发症少，安全性好的特点，值得推广应用.

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Clinical observation on precautionary effect of tube-sealing solution sodium citrate on deepveincatheter-relatedinfectionsof patients with hemodialysis

SONG Ying，CHAO Jun，GAO Min
Blood Purification Center，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

AIM：To compare the effect of tube-sealing 4% solution sodium citrate and mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium in preventing deep vein catheter-related infections of patients with hemodialysis.METHODS：A total of 91 cases of patients with hemodialysis and long-term deep vein catheterization on right internal jugular admitted into department of nephrology，Affiliated Hospital of Jiangsu University from May 2012 to June 2014 were selectd as the objects of study and divided into observation group（n＝49，4%solution sodium citrate）and control group（n＝42，mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium）according to different tube-sealing solution.The effect of two different kinds of tube-sealing solution in preventing deep vein catheterization-related infections and smoothness of catheter was analyzed.RESULTS：The catheter-related infection rate in the observation group was 2.13%，while that of control group was 2.48%，with no statistically significant difference（P＞0.05）；There was no statistically significant difference in smoothness of catheter between the two groups（P＞0.05）.CONCLUSION：It appears to be that tube-sealing solution sodium citrate and mixed liquor with cefazolin sodium and heparin sodium share the same effect in preventing deep vein catheter-related infections of patients with hemodialysis.Tube-sealing solution sodium citrate is much more safe and economic，which is worth promoting.

sodium citrate；cefazolin sodium；deep vein catheterization；hemodialysis；related infections

A

2095-6894（2016）12-29-03

2016－10－26；接受日期：2016－11－12

宋 瑛.本科，主管护师.研究方向：血液净化、影像检查等相关护理工作.E-mail：1655718058＠qq.com